191

※要件①～③に該当しない
協力医療機関や令和6年3月 1
31日以前から定めていた、協 2
力関係にある医療機関を含
む

(10)入院先

※要件①～③に該当しない 1
協力医療機関や令和6年3月
2
31日以前から定めていた、協
力関係にある医療機関を含 3
む

（9）往診の有無

力関係にある医療機関を含
む

協力医療機関※
協力医療機関以外

協力医療機関※
協力医療機関以外
なし

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2

1
2

1
2

1
2

1
2

（7）配置医師による入
1 あり
院の要否の判断及び入
2 なし
院調整の有無
（8）外部の医師による
入院の要否の判断及び
入院調整の有無
1 協力医療機関※
※要件①～③に該当しない 2 協力医療機関以外
協力医療機関や令和6年3月
3 なし
31日以前から定めていた、協

(6)原因と
なった病名
（複数選択
可）

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17

1 誤嚥性肺炎
2 1を除くその他肺炎
3 尿路感染症
4 心不全
5 胃腸炎
6 敗血症
7 気管支炎
8 貧血
9 腸閉塞
10 パーキンソン病
11 認知症による精神症状の増悪
12 脱水症
13 新型コロナウイルス
14 骨折
15 脳血管疾患
16 その他の病名
17 病名不明

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9

（2）性別

1 男
2 女
1 自立
2 要支援1
3 要支援2
4 要介護1
（3）要介護度
5 要介護2
6 要介護3
7 要介護4
8 要介護5
1 J
2 A1
3 A2
（4）障害高齢者の
4 B1
日常生活自立度別
5 B2
6 C1
7 C2
8 不明
1 自立
2 Ⅰ
3 Ⅱa
（5）認知症高齢者の日 4 Ⅱb
5 Ⅲa
常生活自立度
6 Ⅲb
7 Ⅳ
8 M
9 不明

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9

歳

歳

令和７年８月中（１か月間）に急変等により入院した方（計画的な入院以外の方）の状況について伺います。
最大10人まで記入してください。10人以上いる場合は、発生した順番に記入してください。
1人目 2人目 3人目 4人目 5人目 6人目 7人目 8人目 9人目 10人目

（1）年齢（記入）

問12

1
2
3
4
1
2
3
4

1
2
3
4

1 平日日中
1)で「１はい」の場合
2 平日夜間
2)事前調整を行った
3 休日日中
のはいつか
4 休日夜間
1 医師
1)で「１はい」の場合 2 看護師、准看護師
3)事前調整を行った 3 医療ソーシャル
相手は誰か
ワーカー（MSW）
4 その他
1 調整している時間が
1)で「２いいえ」の場
なかった
合
2 調整できる人がいな
4)事前調整を行えな
かった
かった理由
3 調整先がわからなか
（複数選択可）
った
4 その他

1
2
3
4
5
6

1
2

1
2

1 自施設の車両
2 医療機関の車両
3 救急車
4 タクシー
5 利用者の家族等の
車両
6 その他

1 利用した
2 利用しなかった

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1人目 2人目 3人目 4人目 5人目 6人目 7人目 8人目 9人目 10人目

1)入院先の医療機関 1 はい
と事前調整をしたか 2 いいえ

(1２)搬送方法

※緊急時の対応を電話で相
談できる救急安心センター事
業

(11) ＃７１１９※の活用