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1 協力医療機関に関する相談窓口の設置
2 地域の医療機関（※1）リストの地域医療資源の情報提供
3 医療機関とのマッチング支援
4 医師会等の関係団体への協力依頼
5 在宅医療・介護連携推進事業を活用した支援
6 在宅医療に必要な連携を担う拠点（※2）を活用した支援
7 地域医療構想調整会議の場を活用した支援
8 特にない
9 その他（
）

(2) 協力医療機関を定めるにあたっての課題
（複数選択可）

(3) 自治体に期待する支援内容
（複数選択可）

※1在宅療養支援病院や在宅療養支援診療所、地域包括ケア病棟(200 床未満)を持つ医療機関、在宅療養後方支援病院等の在宅医療を支援する地域の医療機関を想
定
※2多職種協働による包括的かつ継続的な在宅医療の提供体制の構築を図るため、在宅医療における提供状況の把握、連携上の課題の抽出及びその対応策の検討等
を実施する、医療計画に定められた拠点

1 休日・夜間の対応は困難であるため提携を断られた
2 原則入院受け入れの対応は困難であるため提携を断られた
3 金銭面で提携の合意に至らなかった
4 周辺に医療機関が少ない（またはない）
5 周辺の医療機関の情報がどこで得られるかわからない
6 周辺の医療機関がどのような役割を担っているかの情報がわからない
7 どこに相談すればよいかわからない
8 自治体に相談したが連携に至らなかった
9 特にない
10 その他（
）

問5（1）が「０」（定めている協力医療機関がない）、または問5（2） 2)で 1,2,3のいずれかに〇がない（義務化された要件のうち、
満たしていない要件が一つでもある）と回答した方のみ（ただし、複数の医療機関を定めることにより３つの要件を満たす場合は問８へ）
問7
協力医療機関の定めに向けての取組状況を伺います。
1 特定の医療機関と協議を行っており、年度内には定められる見込み
2 特定の医療機関と協議を行っているが、年度内に定められるか未定
3 周辺の医療機関に協議を行うことを予定している
(1) 協力医療機関の定めに向けて現在の進捗状況
4 協議を受けてくれる医療機関が見つからず、医師会に相談している
（複数選択可）
5 協議を受けてくれる医療機関が見つからず、自治体に相談している
6 まだ検討を行っていない
7 その他（
）

義務化された協力医療機関を定めていない場合について

問8

問5（2） 2)で 1,2,3に〇がある（義務化された要件を満たしている）と回答した方のみ
（複数の医療機関を定めることにより３つの要件を満たす場合を含む）
問6
協力医療機関の定めの状況について伺います。
1 利用者の健康管理が的確・迅速に行えるようになった
2 医療的知識や医療ニーズへの対応力向上につながった
3 利用者や家族の安心感が増した
(1)協力医療機関として定めることによる効果
4 施設の信頼感が増した
（複数選択可）
5 協力医療機関からの報告・連絡がスムーズになった
6 協力医療機関に気軽に相談できるようになった
7 特にない
8 その他
1 利用者情報の共有が円滑に行えない
2 役割分担や対応体制が不十分であった
3 協定コスト等のコストが負担となっている
(2) 協力医療機関と定めたことによって生じた課題
4 連携するための労力や時間が増えた
（複数選択可）
5 協力医療機関以外の医療機関へ相談しにくくなった
6 期待した効果がみられない
7 特にない
8 その他
4 介護支援専門員
5 施設長

6 事務員
7 その他

1 要件①を満たす協力医療機関が見つかっていない
2 要件②を満たす協力医療機関が見つかっていない
3 要件③を満たす協力医療機関が見つかっていない
4 定期的な会議の負担が重く、会議を行えていない
5 要件を満たすために協力医療機関を複数定めていて、それぞれと会議を
行う必要があり、負担が重い
6 その他

1 病状の変化のあった入所者の診療情報、治療方針
2 病状の変化のあった入所者の基本的な日常生活能力、認知機能、家庭
の状況
3 病状の変化のあった入所者が急変した場合の対応方針
4 新規入所者の診療情報、治療方針
5 新規入所者の基本的な日常生活能力、認知機能、家庭の状況
6 新規入所者が急変した場合の対応方針
7 前回のカンファレンス時以降、入院退所となった入所者で協力医療機関
に入院しなかった患者の入院先、入院理由
8 協力医療機関に入院した入所者の状況、退院見込みや必要な手続き等
9 協力医療機関以外の医療機関への入院の事例や理由
10 緊急対応に関する手順や連絡先の確認
11 感染対策
12 その他

1 医師（配置医師含む）
2 看護師、准看護師
3 機能訓練指導員

分/回

(1)で2と回答した場合
4）電子的システムによる情報連携ができない理由
（複数選択可）

2 なし

1 セキュリティの担保がとれない
2 費用が負担できない
3 導入の仕方がわからない
4 医療機関によってシステムが異なり複雑
5 導入による効果がわからない
6 システムを保守できる人がいない
7 インセンティブがない
8 その他

※複数の医療機関と情報連携している場合は、
そのいずれかのみにおいて金銭的な負担が発生している場合を含む

円/月）

1 あり※

(1)で1と回答した場合
3)継続的に電子的システムを利用する際の金銭的
な負担の発生状況

（総額

3 法人内の情報連携ツール
1 入所者の診療情報
2 入所者の治療方針
3 入所者ごとの急変時の対応方針
4 入所者の基本的な日常生活能力、認知機能
5 入所者の家庭の状況

）

※入所者の情報が電子的に共有・閲覧できることを可能とする仕組み

1 地域医療情報ネットワーク
2 民間の情報連携ツール（使用しているシステム名：
(1)で1と回答した場合
2)電子的システムによる情報連携において、医療機
関と連携している情報の内容
（複数選択可）

(1)で1と回答した場合
1)利用した電子的システムの内容
（複数選択可）

問9
電子的システムによる、協力医療機関との情報連携について伺います。
(1) 電子的システムにより、施設の入所者の情報が随 1 協力医療機関と電子的システムによる情報連携※を行っている
時確認できるよう、協力医療機関と情報連携を行って
（複数の医療機関を協力医療機関として定めている場合は、そのいずれかのみと情報連携を
行っている場合は１を選択）
いますか
2 協力医療機関と電子的システムによる情報連携※は行っていない

(1)で「3 算定していない」と回答した場合
4)算定していない理由（複数選択可）

(1)で1、2と回答した場合
2)会議に参加している職員
（複数選択可）
(1)で1、2と回答した場合
3)協力医療機関連携加算における会議の内容及び
会議で共有している情報（複数選択可）

※複数医療機関と会議を行っている場合
は、その平均の時間

会議1回あたりの時間

は、その合算した回数

貴施設の協力医療機関連携加算について伺います。
※要件①常時相談対応を行う体制、要件②常時診療を行う体制、要件③入所者の入院を原則として受け入れる体制
1 協力医療機関の３要件(①～③)※を満たす場合（50単位/月）を算定して
(1) 協力医療機関連携加算を算定していますか
いる
2 １以外の場合（５単位/月）を算定している
3 算定していない
(1)で1、2と回答した場合
機関
1)協力医療機関連携加算において会議を行うことと 協力医療機関数
なっている協力医療機関の数、会議の頻度、会議１
会議の頻度
回あたりの時間
回/月
※複数医療機関と会議を行っている場合

加算の状況等について

義務化された協力医療機関を定めている場合について