Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

640

77歳

男

2021年5月29日

70歳代
→78歳
641

642

643

644

（〜8/4
の情報
に基づ
く）

男

93歳

男

97歳

83歳

女

女

2021年6月18日

不明

2021年6月23日

2021年6月21日

2021年6月16日

不明（接種数日
後）
→2021年6月25
日

不明

不明
→EY3860

（〜8/4の
情報に基
（〜8/4の情報に
づく）
基づく）

不明

2021年6月25日

2021年6月23日

1回目

不明

FA5765

FA2453

2回目

高血圧、糖尿病
併用薬：レザルタスHD、フェブリク、
不明
フォシーガ、エクメットHD、マグミット
（接種2週間以内）

アルツハイマー型認知症、高血圧、
糖尿病、高コレステロール血症、ア
ルコール性肝炎、脂質異常症
接種2週間以内に、薬（詳細不明）
不明
の投与あり。
アレルギー歴はなし。

専門家による評価【令和4年9月2日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT
不明
→血液検査

不明
→評価不能

不明

不明
（〜11/12の情報 （〜10/1の情報
に基づく）
に基づく）

不明

不明

評価不能

不明

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

コメント

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

専門家による評価【令和4年10月7日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（〜8/4の情報に基づく）

不明

1回目

1回目

不明

不明

肺炎

心不全

心筋梗塞、高血圧症、心不全、高コ
レステロール血症、逆流性食道炎、
不眠症、便秘症、慢性胃炎、経皮的
冠動脈形成（PCI）、ステント挿入
接種2週間以内の併用薬：エナラプ
リルマレイン酸塩、カルベジロール、
クロピドグレル、ロスバスタチン、ラ 急性心筋梗塞が原因となる溺死
ンソプラゾール、ベルソムラ、酸化マ
グネシウム、テプレノンカプセル
アレルギー歴、副作用歴、副反応歴
はなし。

肺炎

心不全

不明

評価不能

不明

不明

不明

不明

γ
γ

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。
（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

γ
γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。
（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

急性心筋梗塞

検視

不明

有（事象がワク
チン接種の副反
応で起きたとは
考えにくかっ
た。）

γ

不明

γ

基礎疾患からは、急性心筋梗塞のリスクは高かった可能
性が考えられる。ワクチン接種が経過に与えた影響は不
明である。

γ

※〜8/5から変更なし。

基礎疾患からは、急性心筋梗塞のリスクは高かった可能
性が考えられる。ワクチン接種が経過に与えた影響は不
明である。
※〜9/2から変更なし。

溺死

（〜10/1の情報に基づく）
高齢者
→79歳

645

646

（〜
12/24の
情報に
基づく
（集計・
男
専門家
評価対
象期間
（〜
12/5）後
に報告さ
れた内
容））

81歳

女

2021年6月14日

2021年6月16日

EY5420

1回目

心不全、心筋梗塞、糖尿病、脳梗塞
心不全と心筋梗塞に対する冠動脈
拡張術を受けたあと誤嚥性肺炎を
発症してから、嚥下困難で経管栄養
となっていた。
アレルギー歴なし、副作用歴なし
併用薬：アンブロキソール塩酸塩
錠、バイアスピリン錠、ファモチジン 肺炎
D錠、フロセミド、スピロノラクトン、ク
ロピドグレル、グラクティブ、フランド
ルテープ

レントゲン、血液
検査（白血球数
15800、C-反応性
蛋白（CRP）
20.78）
肺炎

（〜12/24の情報に基づく（集計・専
門家評価対象期間（〜12/5）後に報
告された内容））

2021年6月18日

2021年6月21日
又は22日
→2021年6月21
日

EY5420

1回目

（〜10/1の情報に
基づく）

高血圧、脂質異常症（1年以上前に
発現）
併用薬：オルメテック20、メインテー
ト2.5、リバロ1、アムロジン5（接種2
週間以内）
脳梗塞
アレルギー歴、副作用歴、副反応歴
はなし。

（〜12/24の情報
に基づく（集計・専
門家評価対象期
間（〜12/5）後に
報告された内
容））

不明
→MRI、CT

不明

不明
→評価不能

脳梗塞

不明
（〜10/1の情報に （〜10/1の情報
基づく）
に基づく）

γ

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（〜10/1の情報に基づく）

647

648

649

79歳

87歳

94歳

男

女

女

2021年6月14日

2021年7月6日

2021年7月6日

2021年7月7日

2021年7月7日

2021年7月6日

FA7812

不明

FC3661

1回目

2回目

1回目

脳梗塞、狭心症（バイパス術）、慢性
腎臓病、高血圧症、認知症、心筋梗 心不全
塞、不安症状
併用薬：エチゾラム、アムロジピン、
スピロノラクトン、カルベジロール
心筋梗塞
（〜11/12の情報に基づく）

不明

不明

脳梗塞後遺症、廃用症候群、老衰、
内服薬：ランソプラゾールOD(15)1T 誤嚥
1×朝のみ

心不全
不明

評価不能

有（狭心症、心
筋梗塞）

γ

有（溺水）

γ

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

心筋梗塞

不明

誤嚥

CT

不明

評価不能

評価不能

85

有（脳梗塞後遺
症、吐物誤嚥の
疑い）

γ

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

γ
γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

症例No