Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

248

88歳

男

2021年5月28日

2021年6月4日

EY4834

1回目

大腸がん（2010/3）、心不全、心房
細動。腸閉塞で入院中。
副作用歴、アレルギー歴はなし。
要介護度4、ADL自立度IIIa

右脳梗塞（急性期）

専門家による評価【令和4年9月2日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

脳梗塞

頭部MRI

評価不能

有（心房細動）

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

専門家による評価【令和4年10月7日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（〜8/25の情報に基づく）

249

250

78歳

75歳

女

女

2021年5月28日

2021年5月22日

2021年6月3日

2021年6月3日

EY5420

EX3617

1回目

2回目

高血圧、花粉症、婦人科疾患、咳嗽 肺炎

高血圧などで通院中、降圧薬など
服用中

虚血性心不全

肺炎

心不全

レントゲン、血液
検査

検視

評価不能
→関連あり
（〜8/4の情報
に基づく）

評価不能

有（細菌感染
症）

γ

患者背景の詳細や、肺炎の原因微生物特定のための検
査結果などの情報は得られておらず、ワクチン接種と死亡
の因果関係は評価できない。

γ

※〜8/5から変更なし。

無

γ

最近の血液検査データ、画像検査データなどが得られて
おらず、検視結果の解釈が困難である。

251

65歳

男

2021年5月30日

2021年5月31日

FA4597

2回目

1回目接種：令和3年5月9日（コミナ
ティ筋注 EX3617）
既往歴：3年前に膵癌のため手術、
急性心不全
経過は良好
内服薬：リパクレオン、ロペミン、ウ
ルソデオキシコール

急性心不全

レビｰ小体型認知症、統合失調症、
脳血栓症、メネシット、アテネジン、
不明
抑肝散、バイアスピリン、エビリファ
イなど

不明

頭部〜骨盤CT

評価不明

不明

γ

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

患者背景の詳細や、肺炎の原因微生物特定のための検
査結果などの情報は得られておらず、ワクチン接種と死亡
の因果関係は評価できない。
※〜9/2から変更なし。

γ

※〜8/5から変更なし。

最近の血液検査データ、画像検査データなどが得られて
おらず、検視結果の解釈が困難である。
※〜9/2から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

不明
252

253

86歳

64歳

男

男

2021年5月21日

2021年5月13日

2021年6月8日

2021年5月15日

EY2173

EX3617

1回目

1回目

糖尿病、前立腺肥大、膵がん
併用薬：グリメピリド0.5mg、オングリ 不明
ザ5mg、メトグルコ250mg、イルアミク →膵がん
スLD、シロドシン
（〜8/25の情報に基づく）
（〜8/25の情報に基づく）

2回目

2021年5月14日新型コロナワクチン
1回目接種（コミナティ ファイザー 急性心機能不全
EX3617）

状態悪化

不明

不明

関連なし

関連なし

※報告者意見
に「基礎疾患の
悪化によるもの
と思われる」と
の記載あり。

有（膵臓癌）

γ

β

認知機能の低下と誤嚥が疑われている状況であるが、こ
れを裏付ける経過、検査結果の情報に乏しく評価困難で
ある。

γ

※〜9/2から変更なし。

膵臓癌が急激に進行している状態で、治療を予定してい
たものの、化学療法を1コース実施した時点で急速な悪化
が示唆されることが記載されていること、化学療法は治療
効果なしとして治療が終了される予定であったと記載され
ていること、報告医、報告している他の医療専門家もワク
チンとの因果関係はない、と判断していること、などから、
膵臓癌の悪化による死亡と考えました。

膵臓癌が急激に進行している状態で、治療を予定してい
たものの、化学療法を1コース実施した時点で急速な悪化
が示唆されることが記載されていること、化学療法は治療
効果なしとして治療が終了される予定であったと記載され
ていること、報告医、報告している他の医療専門家もワク
チンとの因果関係はない、と判断していること、などから、
膵臓癌の悪化による死亡と考えました。

※〜8/5から変更なし。
254注5

28歳

男

2021年6月4日

2021年6月8日

EX3617

不明
→1回目
255

256

80歳

79歳

女

男

2021年6月8日

2021年6月7日

2021年6月9日

2021年6月7日

不明

EX3617

不明
→胸部大動脈瘤

（〜9/10の
情報に基 （〜7/7の情報に基づく）
づく）

1回目

急性心臓死

急性心不全

解剖

評価不能

慢性特発性偽性腸閉塞、低蛋白血
症、腹水胸水貯留、血小板の減少、
認知症、心房細動
心肺停止
接種2週間以内の併用薬：イグザレ
→汎発性血管内凝固異常症候群
ルト、エルネオパＮＦ１号、イントラリ
ポス20％、フラジール
（〜7/7の情報に基づく）
要介護度は4〜5

γ

心臓死
全身CT、血液検
評価不能
査

急性胸部大動脈破裂

有（不明）

有（胸部大動脈
瘤）

γ

大動脈破裂

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。
もともと胸部大動脈瘤を有していたとのことだが、その治
療経過や破裂リスクのコントロール状況に関する情報は
得られていない。情報不足のため、ワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。

※〜9/2から変更なし。

γ
γ

※〜8/5から変更なし。

不明
→関連なし
播種性血管内凝固

不明
（〜8/25の情報
に基づく）

有（汎発性血管
内凝固症候群）

γ

有（高齢であり
前立腺がん通
院中）

γ

有（慢性心不
全、慢性腎臓
病）

γ

認知機能の低下と誤嚥が疑われている状況であるが、こ
れを裏付ける経過、検査結果の情報に乏しく評価困難で
ある。

※〜8/5から変更なし。

β

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。
もともと胸部大動脈瘤を有していたとのことだが、その治
療経過や破裂リスクのコントロール状況に関する情報は
得られていない。情報不足のため、ワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。
※〜9/2から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（〜8/25の情報に基づく）

257

87歳

男

2021年6月8日

2021年6月10日

FA4597

1回目

基礎疾患：前立腺がん、高血圧、便
秘
併用薬：レボフロキサシン500mg
（2021年6月10日）
心肺停止
併用薬：ミヤBM錠、ノルバスク2.5mg
錠、大黄甘草湯

心肺停止

不明

評価不能

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（〜8/4の情報に基づく）

258

96歳

男

2021年6月9日

2021年6月11日

FA7338

2回目

既往歴として慢性心不全、慢性腎
臓病あり。入院中。内服はアリピプ 慢性心不全急性増悪
ラゾール、マドパー、ミニトロテープ、
慢性心不全
ゾルピデム。アレルギー歴はなし。 ※6月23日合同部会資料では、下線
部を記載漏れ。
（〜7/7の情報に基づく）

不明

評価不能

37

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

症例No