Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1426

88歳

男

2022年1月19日

2022年1月20日

FL1839

1回目

病歴：慢性心不全、陳旧性脳梗塞、
右下肢静脈血栓症、廃用症候群、
嚥下障害
2021年12月27日より廃用症候群で
入院中。経過良好で1月26日に施設
への退院が決定していた。退院に
当たり施設からワクチン接種の依頼
虚血性心不全
がありご家族了承のもと、1回目接
種を1月19日に行った。1回目接種
翌朝急変、呼吸微弱状態、心停止。
直接の死因は虚血性心不全であっ
た。

専門家による評価【令和4年9月2日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

不明
→心電図

評価不能
→関連あり

※4月13日
No.1444と統合。

※4月13日
No.1444と統合。

心不全

無

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

専門家による評価【令和4年10月7日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

※4月13日No.1444と統合。

1427

1428

1429

81歳

48歳

91歳

女

女

女

不明
→2021年7月27
日

不明
→2021年8月13
日

（〜7/8の情報に
基づく（集計・専
門家評価対象期
間（〜6/12）後に
報告された内
容））

（〜7/8の情報に
不明
基づく（集計・専
門家評価対象期
間（〜6/12）後に
報告された内
容））

2021年9月5日

2022年1月20日

2021年10月1日

2022年1月23日

FF3620

不明

病歴：間質性肺炎（内服治療にて4
年以上病勢は安定していた。）
基礎疾患：関節リウマチ（1980年
不明
〜）、高血圧、骨粗鬆症
→2回目
併用薬：サラゾスルファピリジン、ネ
キシウム、アムロジピン、エルデカ
（〜7/8の ルシトール
情報に基 文献報告に基づく症例。内服治療
づく（集計・ にて4年以上病勢は安定していた。
間質性肺炎の急性増悪
専門家評 ワクチン接種後1日目より発熱・乾
価対象期 性咳嗽・呼吸苦が出現し、間質性肺
間（〜
炎の急性増悪と診断し、ステロイド
6/12）後に パルスやIVCYを行うも改善に乏し
報告された く、第9病日に死亡。
内容））
（〜7/8の情報に基づく（集計・専門
家評価対象期間（〜6/12）後に報告
された内容））

2回目

3回目

状態悪化

不明
→気管支鏡検査
不明
（陰性）、血液検
→関連あり
査（KL-6上昇）、
SARS-CoV-2検
（〜7/8の情報
査（陰性）
に基づく（集計・ 不明
専門家評価対
（〜7/8の情報に
象期間（〜
基づく（集計・専門
6/12）後に報告
家評価対象期間
された内容））
（〜6/12）後に報
告された内容））

γ

糖尿病、高脂血症、パニック障害、
慢性甲状腺炎、脂肪肝、胆嚢摘出
併用薬：リスパダール、アルプラゾラ
ム、クレストール、チラーヂン、メトグ
ルコ
2021年8月15日にコミナティ筋注1回
目接種（ロット番号：FF4204）
2回目接種26日後、起床時に廊下で
動けなくなっているところを家人に発 肺塞栓症
見された。その後、意識を消失し
た。家人によって心肺蘇生法が開
始され、救助隊によって続けられ、
医療機関へ運搬された。到着時に、
日本式昏睡尺度（JCS）のレベル
は、300であった。瞳孔散大し、対光
反射は消失した。自発呼吸がなく心
電図モニター上も心停止であった。

肺塞栓症

心電図、血液検
査、死亡時画像
診断（CT）（急性
肺塞栓症で矛盾
しないと判断し
た。）

評価不能

γ

食事が摂取できなくなってきていた。
ワクチン接種3日後の朝、心肺停止 不明
状態となり救急搬送された。

不明

不明

評価不能

200

不明

有（老衰）

γ

（コメント無し）

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

γ

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

症例No