Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

52

83歳

女

2021年5月10日

2021年5月11日

ET3674

1回目

無
→認知症、パーキンソン病、糖尿病
併用薬：フルニトラゼパム（サイレー
ス）、ゾピクロン（アモバン）、クエチ
食事の残留物による窒息
アピンフマル酸塩（クエチアピン）、ト
コフェロールニコチン酸エステル

専門家による評価【令和4年9月2日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

窒息

不明

関連なし

無

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

コメント

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

専門家による評価【令和4年10月7日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（〜7/7の情報に基づく）

53

95歳

女

2021年5月10日

2021年5月12日

EW4811

1回目

肝臓疾患

脳出血

脳出血

不明

評価不能

有（高血圧性脳
出血）

γ

既往症に肝疾患があったとの事であるが、詳細な情報は
得られていない。ワクチン接種が脳出血の発症や重篤化
に与えた影響は評価できない。

γ

※〜8/5から変更なし。

左大腿部頚部骨折（H29.5)、右大腿
部頚部骨折（H30.3)、僧帽弁閉鎖不
全症、認知症、アレルギー歴なし

54

注4

95歳

女

2021年5月11日

2021年5月11日

ER9480

1回目

不明
要介護度3、ADLの自立度：B1、経 →急性冠症候群
口摂取可能
併用薬：排便コントロールのため酸
化マグネシウム、胃部不快訴えのた （〜7/7の情報に基づく）
め2020/09/15からファモチジン

有（高齢）（接種
医療機関）
評価不能（接種
医療機関、搬送 有（他要因の可
先医療機関とも 能性はあるが因
（〜11/12の情報
に）
果関係不明）
に基づく）
（搬送先医療機
関）
解剖、胸部CT、
血液検査

急性冠動脈症候群

γ

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

既往症に肝疾患があったとの事であるが、詳細な情報は
得られていない。ワクチン接種が脳出血の発症や重篤化
に与えた影響は評価できない。
※〜9/2から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（〜7/7の情報に基づく）

55注5

87歳

女

2021年5月12日

2021年5月12日

EW4811

1回目

脳梗塞（７年前）、右片麻痺、骨粗鬆
くも膜下出血
症
→右脳出血
（〜10/1の情報に基づく）

脳出血

解剖

（〜10/1の情報に基づく）

評価不能（接種
無（接種医療機
医療機関、解剖
関、解剖実施医
実施医療機関と
療機関ともに）
もに）

γ

剖検結果に関する記載からは、くも膜下出血（もしくは脳
出血）の原因については不明である。脳梗塞の既往があ
り、脳血管障害のリスク因子を有していた可能性はある
が、そのコントロール状況も不明である（内服薬は骨粗鬆
症の薬のみとのことであるが、年齢を考慮してその他の投
薬を控えていたのか、投薬の必要性がなかったのかは判
断できない）。全体的に情報不足でワクチン接種と死亡の
因果関係は評価できない。

γ

（コメント無し）

※〜8/5から変更なし。

56

57

95歳

80歳

女

女

2021年4月20日

2021年4月20日

2021年4月25日

2021年5月1日

ER9480

ER9480

1回目

1回目

不明
→1回目
不明
→ET3674
58

94歳

女

2021年4月23日

2021年4月24日

（〜7/7の
情報に基
づく）

（〜6/10の
情報に基
づく（集計・
専門家評
価対象期
間（〜
5/15）後に
報告された
内容））

高血圧（罹患中かは不明）、併用
薬：フロセミド、ツロブテロール

脳梗塞

心疾患、関節リウマチ、気管支拡張
脳梗塞
症

腸閉塞
認知症、尿失禁、睡眠不足、腰痛、
血管性の腸間膜閉塞
疼痛
予診票での留意点はなし
→麻痺性イレウス
接種翌日に嘔吐、死亡しているとこ
注：6月9日報告者訂正。
ろを発見された。

脳梗塞

脳梗塞

不明

不明

評価不能

評価不能

評価不能
→関連あり
不明

→不明
（〜6/10の情報に基づく（集計・専門
注；7月7日報告者訂正（「死後のCT
家評価対象期間（〜5/15）後に報告
では、麻痺性イレウス陰性だった」と
された内容））
コメントあり）。

（〜6/10の情報
死亡時画像診断
に基づく（集計・
（CT）
専門家評価対
象期間（〜
5/15）後に報告
された内容））

不明

不明

γ

γ

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

γ

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

不明
→無
（〜6/10の情報
に基づく（集計・
専門家評価対
象期間（〜
5/15）後に報告
された内容））

γ

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

γ

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

2021/5/16

59

86歳

男

2021年4月26日

注：5月26日の合
同部会資料で
ET9096
は、死亡日の「16
日」を症状発生日
の「8日」と誤記
載。

1回目

不明
心臓病（服用中の薬：血をサラサラ →脳梗塞
にする薬、その他）
（〜6/9の情報に基づく）

不明
→有（心臓病）
脳梗塞

不明

評価不能
（〜6/9の情報
に基づく）

10

γ

死亡に至った経過について情報がなく、ワクチンとの因果
関係評価はできない。
※〜8/5から変更なし。

γ

注2

コメント

死亡に至った経過について情報がなく、ワクチンとの因果
関係評価はできない。
※〜9/2から変更なし。

資料1-2-2-1 2555