Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

死因等
（報告者による見解・考察等）

基礎疾患等

報告書上の記載

1216

91歳

女

2021年5月21日

2021年7月28日

EW4811

1回目

基礎疾患：高血圧、高尿酸血症、認
知症、腎機能障害（2021/3発現）、
便秘、高K血症、出血傾向増悪
（2021/3/24 血小板 10.2万/μ L、赤
血球数 373万/μ L）、口腔内出血
（2021/3中旬発現）、鼻出血
（2021/3中旬発現）
併用薬：（2020/5/1〜）テルミサルタ
ン、アゼルニジピン、アロプリノー
ル、クエチアピン、マグミット
深部静脈血栓症の疑い
（2021/3/5〜）カリメート、
（2021/5/28〜）エリキュース(5)2T分
2（血小板減少症、深部静脈血栓症
のため）

専門家による評価【令和4年9月2日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

深部静脈血栓症

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

血液検査（5月27
日は赤血球数340
万/μ L、血色素
10.8g/dL、血小板
関連あり
数3000/μ L（平時
8.5〜10万））
画像検査はいず
れも未実施。

不明

血液検査、心電
図、心エコー（心
室頻拍治療中、
心尖部のみ収縮）
関連あり
（いずれにおいて
も心筋炎を示唆
するデータは乏し
かった。）

有（突然に大き
な心臓へのダ
メージが生じて
急死したので、
強皮症あるいは
ワクチン接種の
副作用が心筋
炎をひき起こし
た可能性が高
い）

γ

不明

不明

γ

γ

コメント

既往に深部静脈血栓症があるため因果関係は不明
※〜8/5から変更なし。

専門家による評価【令和4年10月7日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

γ

評価に用いた報告内容
資料番号

既往に深部静脈血栓症があるため因果関係は不明
※〜9/2から変更なし。

5月28日のPlt 3000/µL、Dダイマー
34.1µg/mLより血栓症を疑われてエ
リキュース開始。30日に血尿あり、
口腔内出血が増悪して入院。

1217

66歳

女

2021年7月10日

2021年7月12日

FD0889

1回目

不明
→EF2782
1218

92歳

女

2021年9月13日

2021年9月14日

（〜11/12
の情報に
基づく）

2回目

2020/1から肺高血圧、2008年から
強皮症、シェーグレン症候群、
2018/3/21から2018/5/15まで脳皮
質下出血、2018/3/7から2018/5/15
まで心筋炎があった。6/17に左上腕
骨骨折を発症。6/23の血液検査で
BNP 57.4、HbA1c 6.1%、血糖285、
AST 32、γGTP 65。
併用薬（2021/6/23）：フェブキソス
タット、タダラフィル、アスパラギン酸
カリウム、アゾセミド、ピタバスタチ
ン、ウルソデオキシコール、ビソプロ
ロール・フマル酸塩、スピロノラクト
ン、ファモチジン、シロスタゾール、
マシテンタン、デュラグルチド皮下注
（抗糖尿病薬）
7月12日に調子が悪く、受診。体温
37.7℃、血圧98/74、脈120、SpO2
90-91%（HOT 3L）、グルコース453、
血清カリウム2.7で、全身痛あり入
院。ヒューマリンRとカリウム補填開
始も心室頻拍あり。

心室性頻拍
注：令和4年5月13日までの合同部
心室性頻脈
会資料では、「対応するMedDRA
PT」について、「心室性頻脈」を「心
室性頻拍」と誤記載。

第2腰椎新鮮圧迫骨折、喘息、高血
圧、心不全、脂質異常症、高尿酸血
急性心肺不全（大動脈弁狭窄症）
症、慢性腎不全、腎性貧血、糖尿
病、間質性肺炎、逆流性食道炎

心肺不全
評価不能

（コメント無し）
※〜8/5から変更なし。

患者背景の詳細や死因の判断根拠などが得られておら
ず、ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
※〜8/5から変更なし。

大動脈狭窄

160

γ

γ

注2

コメント

（コメント無し）
※〜9/2から変更なし。

患者背景の詳細や死因の判断根拠などが得られておら
ず、ワクチン接種と死亡の因果関係は評価できない。
※〜9/2から変更なし。

症例No