Ｎｏ

年齢
（接種
時）

性別

接種日

発生日
（死亡日）

ロット番号

接種回数

基礎疾患等

死因等
（報告者による見解・考察等）

報告書上の記載

1705

81歳

女

2021/8/4
→2021/8/7
(〜10/7の情報に
基づく)

2022年5月14日

不明

2回目

病歴：情報なし
併用薬：報告なし
心臓死
予診票での留意点なし
患者はこれまで大きな病気もなく生
活してきた。ワクチン２回目の接種
後数日で体調を崩し、そのまま寝た
きりとなった。血液検査異常がない
ことから入院での経過観察は行わ
れていなかった。寝たきり状態のま
ま、患者は急性心臓死を呈した。剖 突然死
検は実施されなかった。(〜10/7の (〜10/7の情報に基づく)
情報に基づく)

専門家による評価【令和4年9月2日時点】
報告医が
死因等の判断に
至った検査

因果関係
（報告医評価）

他要因の可能
性の有無
（報告医評価）

対応するMedDRA PT

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

コメント

-

評価中

専門家による評価【令和4年10月7日時点】

ワクチンと死亡との
因果関係評価
★
（評価記号 ）

評価に用いた報告内容
資料番号

症例No

心臓死

不明

関連あり

突然死
(〜10/7の情報に基づく)

263

不明

γ

注2

コメント

（コメント無し）

資料1-2-2-1 20590