ギプスシャーレとして切割使用した場合を除く。）、Ｊ１２９に掲げる義肢採型
法（２に限る。ただし、既装着のギプス包帯をギプスシャーレとして切割使用
した場合を除く。）、Ｊ１２９－２に掲げる練習用仮義足又は仮義手採型法（２
に限る。ただし、既装着のギプス包帯をギプスシャーレとして切割使用した場
合を除く。）、Ｊ３００に掲げる薬剤（区分番号Ｊ００１に掲げる熱傷処置（５
に限る。）、Ｊ００３に掲げる局所陰圧閉鎖処置（入院）、Ｊ００３－３に掲げ
しよう

る局所陰圧閉鎖処置（腹部開放創）、Ｊ００３－４に掲げる多血小板血 漿 処置、
のう

Ｊ００７－２に掲げる硬膜外自家血注入、Ｊ０１０－２に掲げる経皮的肝膿瘍
せん

等穿刺術、Ｊ０１７に掲げるエタノールの局所注入、Ｊ０１７－２に掲げるリ
ンパ管腫局所注入、Ｊ０２７に掲げる高気圧酸素治療、Ｊ０３４－３に掲げる
内視鏡的結腸軸捻転解除術、Ｊ０３８に掲げる人工腎臓、Ｊ０３８－２に掲げ
ろ

しよう

る持続緩徐式血液濾過、Ｊ０３９に掲げる血 漿 交換療法、Ｊ０４０に掲げる局
かん

所灌流、Ｊ０４１に掲げる吸着式血液浄化法、Ｊ０４１－２に掲げる血球成分
かん

すい

除去療法、Ｊ０４２に掲げる腹膜灌流、Ｊ０４３－６に掲げる人工膵臓療法、
Ｊ０４３－７に掲げる経会陰的放射線治療用材料局所注入、Ｊ０４５－２に掲
げる一酸化窒素吸入療法、Ｊ０４７に掲げるカウンターショック、Ｊ０４７－
くう

２に掲げる心腔内除細動、Ｊ０４９に掲げる食道圧迫止血チューブ挿入法、Ｊ
０５２－２に掲げる熱傷温浴療法、Ｊ０５４－２に掲げる皮膚レーザー照射療
う

法、Ｊ０６２に掲げる腎盂内注入（尿管カテーテル法を含む。）、Ｊ１１６－
５に掲げる酵素注射療法、Ｊ１１８－４に掲げる歩行運動処置（ロボットスー
ツによるもの）、Ｊ１２２に掲げる四肢ギプス包帯（４から６までに限る。た
だし、既装着のギプス包帯をギプスシャーレとして切割使用した場合を除
く。）、Ｊ１２３に掲げる体幹ギプス包帯（既装着のギプス包帯をギプスシャー
レとして切割使用した場合を除く。）、Ｊ１２４に掲げる鎖骨ギプス包帯（片側）
（既装着のギプス包帯をギプスシャーレとして切割使用した場合を除く。）、Ｊ
１２５に掲げるギプスベッド（既装着のギプス包帯をギプスシャーレとして切
けい

割使用した場合を除く。）、Ｊ１２６に掲げる斜頸矯正ギプス包帯（既装着のギ
プス包帯をギプスシャーレとして切割使用した場合を除く。）、Ｊ１２７に掲げ
る先天性股関節脱臼ギプス包帯（既装着のギプス包帯をギプスシャーレとして
わん

切割使用した場合を除く。）、Ｊ１２８に掲げる脊椎側弯矯正ギプス包帯（既装
着のギプス包帯をギプスシャーレとして切割使用した場合を除く。）、Ｊ１２
９に掲げる義肢採型法（２に限る。ただし、既装着のギプス包帯をギプスシャー
レとして切割使用した場合を除く。）及びＪ１２９－２に掲げる練習用仮義足
又は仮義手採型法（２に限る。ただし、既装着のギプス包帯をギプスシャーレ
として切割使用した場合を除く。）に係るものに限る。）及びＪ４００に掲げる
特定保険医療材料（区分番号Ｊ００１に掲げる熱傷処置（５に限る。）、Ｊ００
３に掲げる局所陰圧閉鎖処置（入院）、Ｊ００３－３に掲げる局所陰圧閉鎖処
しよう

置（腹部開放創）、Ｊ００３－４に掲げる多血小板血 漿 処置、Ｊ００７－２に
のう

せん

掲げる硬膜外自家血注入、Ｊ０１０－２に掲げる経皮的肝膿瘍等穿刺術、Ｊ０
１７に掲げるエタノールの局所注入、Ｊ０１７－２に掲げるリンパ管腫局所注
入、Ｊ０２７に掲げる高気圧酸素治療、Ｊ０３４－３に掲げる内視鏡的結腸軸
捻転解除術、Ｊ０３８に掲げる人工腎臓、Ｊ０３８－２に掲げる持続緩徐式血
ろ

しよう

かん

液濾過、Ｊ０３９に掲げる血 漿 交換療法、Ｊ０４０に掲げる局所灌流、Ｊ０４
１に掲げる吸着式血液浄化法、Ｊ０４１－２に掲げる血球成分除去療法、Ｊ０
かん

すい

４２に掲げる腹膜灌流、Ｊ０４３－６に掲げる人工膵臓療法、Ｊ０４３－７に
掲げる経会陰的放射線治療用材料局所注入、Ｊ０４５－２に掲げる一酸化窒素
くう

吸入療法、Ｊ０４７に掲げるカウンターショック、Ｊ０４７－２に掲げる心腔
内除細動、Ｊ０４９に掲げる食道圧迫止血チューブ挿入法、Ｊ０５２－２に掲
げる熱傷温浴療法、Ｊ０５４－２に掲げる皮膚レーザー照射療法、Ｊ０６２に
う

掲げる腎盂内注入（尿管カテーテル法を含む。）、Ｊ１１６－５に掲げる酵素