各大学の実習統括部門が定めた医学生が臨床実習で行う医行為の範囲にないものや、範囲にあるが、侵襲性
の高いものや羞恥的と判断される医行為については、包括同意に加えて、個別に説明し同意を得ることが望ま
しい。
個別同意の説明文書(例)
診療参加型臨床実習を行うにあたっての追加でのお願い(例示)
診療参加型臨床実習にご協力いただくことに関しては、すでに包括同意をいただいておりますが、医学生が
次に挙げる医療行為を実施ないし介助することについて、追加でご説明しますので、同意をいただければと
存じます。
□ 実習期間
2○○○年○○月○○日〜○○月○○日
□ 診療参加型臨床実習で行われる医療行為
○○○○○○○○○○○○○○○○○○
□ 医療事故等への補償
患者さんの健康ないしプライバシーを損なうような事象が発生した場合には、医学部長(学長)及び医療施
設責任者(病院長等)の責任で適切に対応いたします。
□ 拒否できる権利
上記診療参加型臨床実習への協力は否定できます。また、実習への協力を同意された後でも、その同意を解
消することができます。その際の用紙もお渡ししますので、同意を撤回する際には担当医に提出をお願い致
します。いずれの場合においても、診療参加型臨床実習を拒否することによって、その後の診療等を含め一
切、不利益を被ることはありません。
診療参加型臨床実習を行うにあたっての個別同意書(例)
診療参加型臨床実習を行うにあたっての個別同意書(例示)
□ 実習期間
□診療参加型臨床実習で行われる医療行為
□ 医療事故等への補償
□ 拒否できる権利
(拒否内容：
)
上記のことについて必要な説明を致しました。
指導医署名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
医学生署名：
(学籍番号)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
○○医科大学長/ 医学部長/ 病院長 ○○ ○○ 殿
実習で行われる医療行為についての説明を受け、かつそれに対する十分な質問の機会も与えられました。
上記の事項に関して十分理解し、以下の医行為を臨床実習医学生(いわゆる Student Doctor)が行う実習に協
力します。
・協力いたします(
)
・協力しません(
)
該当する医行為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2○○○年○○月○○日
患 者 署 名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
保護者署名：
(未成年の場合)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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