4. 診療録の記載には責任が伴う。学生が記載に慣れていない場合など、学生による記載が適切でない
状況も考えられる。従って、各大学が必要に応じて、個別に以下のような指針等を整備する必要が
ある。
診療録記載の手順(例示)
診療録の記載には責任が伴うため、学生が診療録記載に充分慣れていると指導医が判定するまでは、以
下の手順を参考にすること。
1. 学生は、まず下書きを書き、これを指導に当たる医師に見せる。
2. 指導に当たる医師は、下書きを見ながら適切で正確な表現か、正しい医学用語で記載されているかなど
を評価する。
3. 学生は、指導に当たる医師が加筆、訂正した内容に沿って、診療録を記載する。
4. 指導に当たる医師は、学生記入の最後尾に署名する。
5. 訂正部分は二重線を引き、訂正し、訂正印を押す。
6. 学生が診療録の記載に充分慣れていると判定された後も、指導に当たる医師の執筆・署名は必要であ
る。
また、学生向けの資料として以下のとおり例示する。
診療録の書き方(例示)
医師が診療をしたときには、診療に関する事項を診療録に記載する義務があり、その記載内容には責任が伴
います。みなさんが臨床実習で診療に関する事項を診療録に記録をするときには、以下を参考にして、わか
りやすく間違いのないように診療録の記載を行って下さい。
(1)何のために診療録を書くか
1)より良き診療を行うために
1. 診療の経過を記録として残し、主治医が交代しても、患者個人の医療の継続性が保たれる。
2. 主治医不在時に、他の医師が患者の急変に適切に対応できる。
3. 指導医が主治医の方針を理解し助言ができる。
4. 医療スタッフが医師の方針を理解し、チーム医療がスムーズに行われる。
2)診療が行われた証拠として記録を残す
1. 保険医が診療報酬を請求する医療行為の根拠となる。
2. 患者からその患者の診療録の開示を求められうる。
3. 患者の請求(入院に対する保険金支払い等)に応じて診療経過を証明する際の証拠となる。
4. 医療過誤等の訴訟の対象となったときに、自らの医療が適切に行われていたことを証明する根拠とな
る。
(2)何を記載するか
1)「患者が来院した理由、既往歴・生活歴・家族歴等の背景、来院後の病状の変化、主治医の考える診断
の進め方、診断名、治療方針、検査・治療の内容、患者や家族への説明等、患者の診療に必要な全ての事
項」が記載されている必要がある。「既往歴、原因、主要症状、経過等」と「処方・手術・処置等」は医
師として記載が義務付けられている。
治療内容の中には、入院診療計画書や退院療養計画書、検査や手術等の説明内容やそれに対する同意書、
服薬指導依頼箋、栄養指導依頼箋、リハビリテーション依頼箋等が含まれる。
2)診療報酬請求において、診療録に記載すべき事項が、算定要件として定められている診療報酬点数の項
目がある。 例：(令和 4 年度医科点数表) D220 呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコ
ープ(ハートスコープ)、カルジオタコスコープ
(3)記載上の注意
1)毎日記載することを原則とする(記載のない場合は、診察していないか、又は医学的な判断をしていな
いと判断される恐れがある)。
2)日付は忘れずに、正確に記載する。(年/月/日の順に記載)
3)署名することにより、記載した医師が誰であるか明らかである必要がある。
4)診断書等、医師の氏名欄に押印が必要とされるものについては、訂正箇所にも訂正印を押す。
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