2500059_ 令和 6 年度

福祉協会

老健事業

報告書 【パイロット版】

2.4 再発防止策の検討
当社にて発生した事故、ヒヤリ・ハットについては、原則、管理者、法人内担当者を中心
に、再発防止策を検討する。
再発防止策を検討するにあたっては、事故やヒヤリ・ハットが発生した際の状況を正しく
把握し、その原因を明らかにしたうえで、必要な対策を検討・実施することが重要である。
よって、事象によっては対象の利用者を担当する福祉用具専門相談員も検討の場に参加
する。
原因分析の視点・ポイントを図表 2-4、再発防止策の検討のポイントを図表 2-5 に示
す。

視点

図表 2-4 原因分析の視点・ポイント
ポイント（例）

人（本人・介護者・関係者）



本人の操作や使用方法に問題はなかったか。

の要因



介護者の操作や使用方法に問題はなかったか。



使用頻度等に問題はなかったか。



使用方法や留意事項の説明に問題はなかったか。



適合していない福祉用具を選定していなかったか。



福祉用具に不具合等はなかったか。



設置場所に問題はなかったか。



使用場面に問題はなかったか。



モニタリング、メンテナンスの頻度や点検項目に問題

製品（福祉用具）の要因
環境要因
管理要因

はなかったか。

視点

図表 2-5 再発防止策の検討のポイント
ポイント（例）

事故・ヒヤリ・ハットが発生 
した利用者について


使用方法の見直し、再指導・注意喚起等の必要性は
ないか。
利用中の福祉用具の使用中止・変更、新たな福祉用
具の追加の必要性はないか。

その他



他の介護保険サービス利用の必要性はないか。



同一商品・種目の利用者の商品・種目の見直しや注
意喚起等の必要性はないか。
同じような身体状況の利用者の商品・種目の見直し
や注意喚起等の必要性はないか。



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