2500059_ 令和 6 年度

福祉協会

種目
手すり

歩行器

老健事業

報告書 【パイロット版】

事故、ヒヤリ・ハットの概要
 ベッドからの立ち上がりとし
て手すりを導入。ベッドから
およそ 35ｃｍ離れた箇所に設
置（危険な隙間非該当）
。
 ベッドに端座位の状態から手
すりを掴んで立ち上がるも、
その際にふらつき転倒。ベッ
ドと手すりの間に身体腹部が
狭まれた。
 ブレーキワイヤーが外れ、左
のブレーキが利かない。どこ
かに引っ掛かり外れたと思わ
れる。

再発防止策
 愛用していたベッドと手すりの
継続を本人は希望されていた
が、ご家族、介護支援専門員、
福祉用具専門相談員が有効策を
話し合い本人に伝え、本人も納
得したうえで特殊寝台と同付属
品である介助バーを導入した。

 本人・家族に使用方法を再指導
し、ワイヤーが引っ掛かりやす
い場所がないか確認した。
 通所介護の職員にも再発防止の
ための情報共有を実施。

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