2500059_ 令和 6 年度

福祉協会

老健事業

報告書 【パイロット版】

（12）報告様式・書式
１．定めている →①へ
２．定めていない →②へ
(選択)
の有無
【（12）で「１．定めている」と回答した場合】
１．居宅サービスを対象とした様式・書式を用いている → （ a ） へ
①報告様式・書式
(選択)
２．施設サービスと同一の様式・書式を用いている
について
→ （ b） へ
１．都道府県独自の様式
(選択)
２．福祉用具貸与事業所向けの事故報告様式（令和３年度老健事業「介護保険における
福祉用具の利用安全を推進するための調査研究事業」（日本福祉用具供給協会））

●

「２．福祉用具貸与事業所向けの事故報告様式」の場合

（a）【①で
「１． 居宅サービ
スを対象とした様
式・書式を用いて
いる」と回答した場
合】

１．様式をそのまま使っている
２．様式を参考に報告を求める項目を定めている
➡
参考にしている項目（複数回答可）
１．事故状況
６．事故発生後の対応
２．事業所の概要
７．事故の原因分析
３．対象者
８．再発防止策
４．事故の概要
９．その他特記すべき事項
５．事故発生時の対応
10．添付資料
１．都道府県独自の様式
２．厚生労働省発信「介護保険施設等における事故報告の様式」 （令和３年３月19日付）

(選択)

(選択)

‐

「２．厚生労働省発信「介護保険施設等における事故報告の様式」」の場合

（b）【①で
「２． 施設サービ
スと同一の様式・
書式を用いてい
る」と回答した場
合】

１．様式をそのまま使っている
２．様式を参考に報告を求める項目を定めている
➡
参考にしている項目（複数回答可）
１．事故状況
２．事業所の概要
３．対象者
４．事故の概要
５．事故発生時の対応
【（12）で「２．定めていない」と回答した場合】
１．どのように定めればよいかわからないため
２．定める必要性を感じていないため
②定めていない理由
３．検討する時間がないため
（複数回答可）
４．事故報告の件数が少ないため
５．その他 （
１．定める予定がある
(選択)
③今後、報告様式・
２．定める予定について検討中
書式を定める予定
３．定める予定はない
４．わからない・把握していない
（13）報告を求める
項目の有無

●

(選択)

(選択)

１．定めている →①へ

【（13）で「１．定めている」と回答した場合】
1. 事故状況

➡

2. 事業所の概要 ➡
3. 対象者

➡

▲

６．事故発生後の対応
７．事故の原因分析
８．再発防止策
９．その他特記すべき事項

‐

）
‐

２．定めていない →②へ

●

a 事故状況の程度

b 死亡に至った場合、死亡年月日

a 法人名

c 事業所番号

b 事業所（施設）名

d 所在地

a 氏名

f 住所

b 年齢

g 住宅の状況

c 性別

h 要介護度

d サービス提供開始日

i 認知症高齢者日常生活自立度

e 保険者

4. 事故の概要
①定めている項目
（複数回答可）

５. 事故発生時
の
対応
６. 事故発生後
の

状況
７. 事故の原因
分析

➡

➡
➡
➡

a 発生日

d 提供種目

g 事故情報の把握方法

b 発生場所

e 貸与品

h その他特記すべき事項

c 事故の種別

f 発生時状況、事故内容の詳細

a 発生時の対応

c 受診先

e 診断内容

b 受診方法

d 診断名

f 検査、処置等の概要

a 利用者の状況

c 連絡した関係機関

b 家族等への報告

d 本人、家族、関係先等への追加対応予定

a 事故の原因分析

b 連携先

▲

８. 再発防止策
９. その他特記すべき事項
10. 添付書類
11．その他（
（

113

）

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