2500059_ 令和 6 年度

福祉協会

老健事業

（７）報告様式・書式の
有無

報告書 【パイロット版】

(選択)

１．定めている →①へ

２．定めていない →②へ

●

【（７）で「１．定めている」と回答した場合】
①報告様式・書式に
１．居宅サービスを対象とした様式・書式を用いている → （ a ） へ
(選択)
ついて
２．施設サービスと同一の様式・書式を用いている
→ （ b） へ
１．市区町村独自の様式
(選択)
２．福祉用具貸与事業所向けの事故報告様式（令和３年度老健事業「介護保険における
福祉用具の利用安全を推進するための調査研究事業」（日本福祉用具供給協会））

●

「２．福祉用具貸与事業所向けの事故報告様式」の場合

（a）【①で「１． 居
宅サービスを対象とした
様式・書式を用いてい
る」と回答した場合】

１．様式をそのまま使っている
２．様式を参考に報告を求める項目を定めている
参考にしている項目（複数回答可）
➡
１．事故状況
６．事故発生後の対応
２．事業所の概要
７．事故の原因分析
３．対象者
８．再発防止策
４．事故の概要
９．その他特記すべき事項
５．事故発生時の対応
10．添付資料
１．市区町村独自の様式
２．厚生労働省発信「介護保険施設等における事故報告の様式」 （令和３年３月19日付）

(選択)

(選択)

-

「２．厚生労働省発信「介護保険施設等における事故報告の様式」」の場合

（b）【①で「２． 施
設サービスと同一の様
式・書式を用いている」
と回答した場合】

(選択)

１．様式をそのまま使っている
２．様式を参考に報告を求める項目を定めている
➡
参考にしている項目（複数回答可）
１．事故状況
２．事業所の概要
３．対象者
４．事故の概要
５．事故発生時の対応

【（７）で「２．定めていない」と回答した場合】
１．どのように定めればよいかわからないため
２．定める必要性を感じていないため
②定めていない理由
３．検討する時間がないため
（複数回答可）
４．事故報告の件数が少ないため
５．その他 （
１．定める予定がある
(選択)
③今後、報告様式・
２．定める予定について検討中
書式を定める予定
３．定める予定はない
４．わからない・把握していない

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６．事故発生後の対応
７．事故の原因分析
８．再発防止策
９．その他特記すべき事項

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）
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