2500059_ 令和 6 年度

３.

福祉協会

老健事業

報告書 【パイロット版】

ヒヤリ・ハット様式（例）
ヒヤリ・ハット報告書
１．調査票ID
年齢・性別
2
対

サービス提供開始日

住宅の状況

象
者

身体状況
発生時期

発生場所

3
ヒ
ヤ
リ

提供種目

・
ハ
ッ
ト
の
概

貸与品

年齢
西暦
☐ 持ち家
☐ 平屋
要介護度
認知症高齢者
日常生活自立度

西暦

☐ 男性
☐ 女性
年
月
日
☐ 賃貸
☐ 戸建て
☐ 集合住宅（
☐ ２階建て以上
☐ その他（
性別

階）

）

☐ 施設

☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
☐
Ⅰ

☐
Ⅱa

☐
Ⅱb

☐
Ⅲa

☐
Ⅲb

☐
Ⅳ

☐
M

☐
自立

☐
不明

年
月
☐ 居間
☐ 寝室
☐ 台所
☐ 浴室
☐ 洗面・脱衣所
☐ トイレ
☐ 廊下
☐ ベランダ・バルコニー
☐ 玄関内
自宅
☐ 玄関外
☐ 勝手口
☐ 庭
☐ 駐車場
） ☐ その他（
）
☐ 自宅以外 （
☐ 居室（多床室）
☐ 居室（個室）
☐ トイレ
☐ 食堂等共用部
施設 ☐ 浴室・脱衣室
☐ 廊下
☐ 機能訓練室 ☐ 施設敷地内の建物外
）
☐ 敷地外
☐ その他（
☐ 車いす
☐ 手すり
☐ 認知症徘徊感知機器
☐ 特殊寝台
☐ スロープ
☐ 移動用リフト
☐ 床ずれ防止用具
☐ 歩行器
☐ 自動排泄処理装置
）
☐ 体位変換器
☐ 歩行補助つえ
☐ その他（
商品名
TAISコード
当該商品の貸与開始年月 西暦
年
月

発生時状況、
ヒヤリ・ハット内
容の詳細

要

ヒヤリ・ハット情
報の把握方法

４ヒヤリ・ハットが発生
した原因
（本人要因、介護者要
因、福祉用具利用方法要
因、福祉用具製品要因、
環境要因の分析）
５ヒヤリ・ハット把握後
の対応・ 再発防止策
（手順変更、環境変更、
その他の対応、再発防止
策の評価時期および結果

☐ モニタリング訪問時の利用者・家族等への聞き取り
【聞き取れた理由】
☐ モニタリング時の確認項目になっているため ☐ 貸与品の破損や傷等があったため
☐ 貸与品の使用場所・頻度に変化があったため ☐ 利用者の身体状況に変化があったため
☐ 介護者の変更があったため ☐ その他 (
)
☐ モニタリング以外での訪問時の利用者・家族等への聞き取り
☐ 利用者本人からの連絡
☐ 家族等の介護者からの連絡
☐ 介護支援専門員からの連絡
☐ 他介護サービス事業所からの連絡
）
☐ その他（
☐ 事前のリスク把握が不足していた（転倒リスクに気づいていなかった等）
☐ モニタリング訪問時等、身体状況の変化を把握しきれていなかった
☐ 利用者・家族等に操作方法が正しく認識いただけていなかった
☐ 想定外の場所で使用されていた
☐ 想定外の使用方法で使われていた
☐ 貸与品に不具合があった
☐ その他
具体的に
連携先 ☐ メーカー
)
☐ レンタル卸 ☐ なし ☐ その他（
☐ 用具の使用中止の提案 ☐ 用具の変更の提案
☐ 使用方法の再指導
対応内容
)
☐ 注意喚起
☐ 特になし
☐ その他（
上記以外に本事例の対象者や事業所として検討・実施した再発防止策（自由記述）
再発
防止策

等）

※事故報告様式例を参考に、令和４年度調査の事例収集に用いた様式です。
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