2500059_ 令和 6 年度

福祉協会

老健事業

（８）報告を求める
項目の有無

報告書 【パイロット版】

(選択)

１．定めている →①へ

【（８）で「１．定めている」と回答した場合】
1. 事故状況
➡
2. 事業所の概要 ➡
3. 対象者

➡

２．定めていない →②へ

●

a 事故状況の程度

b 死亡に至った場合、死亡年月日

a 法人名

c 事業所番号

b 事業所（施設）名

d 所在地

a 氏名

f 住所

b 年齢

g 住宅の状況

c 性別

h 要介護度

d サービス提供開始日

i 認知症高齢者日常生活自立度

e 保険者

4. 事故の概要

➡

①定めている項目
（複数回答可）

a 発生日

d 提供種目

g 事故情報の把握方法

b 発生場所

e 貸与品

h その他特記すべき事項

c 事故の種別

f 発生時状況、事故内容の詳細

a 発生時の対応
５. 事故発生時 ➡
b 受診方法
の
a 利用者の状況
６. 事故発生後 ➡
b 家族等への報告
の
a 事故の原因分析
７. 事故の原因 ➡
分析
８. 再発防止策
９. その他特記すべき事項
10. 添付書類
（
11．その他（
【（８）で「２．定めていない」と回答した場合】
１．どのように定めればよいかわからないため
２．定める必要性を感じていないため
②定めていない理由
３．検討する時間がないため
（複数回答可）
４．事故報告の件数が少ないため
５．その他 （
１．定める予定がある
(選択)
③今後、報告を求める
２．定める予定について検討中
項目を定める予定
３．定める予定はない
４．わからない・把握していない

（９）報告手順・要領の
有無

(選択)

１．定めている →①へ

c 受診先

e 診断内容

d 診断名

f 検査、処置等の概要

▲

c 連絡した関係機関
d 本人、家族、関係先等への追加対応予定
b 連携先

）

-

）
-

２．定めていない →②へ

●

【（９）で「１．定めている」と回答した場合】
(選択)
①介護事故発生後の
事業所から市区町村
への報告時期に
関するルール

1. 報告の時期について定めている
(選択) 1.事故直後または一段落した段階で報告を求めている
2. 具体的に期日を示し、報告を求めている

１回

3.事故の種類や程度等により報告時期を定めている

２回以上
第１報告 (
最終報告 (

(

）日以内

2. 報告の時期について定めていない
）日以内
3. その他 （
）
）日以内
【（９）で「２．定めていない」と回答した場合】
１．どのように定めればよいかわからないため
２．定める必要性を感じていないため
②定めていない理由
３．検討する時間がないため
（複数回答可）
４．事故報告の件数が少ないため
５．その他 （
）
１．定める予定がある
(選択)
③今後、報告手順・
２．定める予定について検討中
要領を定める予定
３．定める予定はない
４．わからない・把握していない
１．変更点はない
５．報告対象とする事故の被害の種類
（10）令和３年度以前
２．事故報告の収集を行う体制
６．報告様式・書式
からの変更点
３．収集する事故情報の内容
７．報告手順・要領
（複数回答可）
）
４．介護事故の範囲
８．その他 （
※上記以外に、福祉用具貸与に関する事故情報を収集するために市区町村として実施している取組や工夫がある場合は、その内容
（11）福祉用具貸与
を具体的にご回答ください。
に関する事故情報
を収集するための
その他の取組

121

●

-

-

-

-

121