2500059_ 令和 6 年度

福祉協会

老健事業

報告書 【パイロット版】

（２） 再発防止策の検討
事故やヒヤリ・ハットを完全に「０（ゼロ）
」にすることは困難とされる中で、
発生しないようにすること、発生しても被害を最小限に抑えること、今後の事故
やヒヤリ・ハットの防止に活用することはできるはずです。事故やヒヤリ・ハッ
ト発生直後の対応が落ち着いた後は、多職種で再発防止策の検討を行い、これま
で通りの生活・福祉用具の利用で問題ないのか、利用中の福祉用具の使用中止・
変更及び新たな福祉用具の必要性はないか、他の介護保険サービス利用の必要性
当該利用者への再発防止策の検討を実施してください。
はないか等、当
また、事故、ヒヤリ・ハットが発生してしまった利用者だけでなく、同一商
品・種目の福祉用具を利用している方については問題ないのか、同じような身体
状況の方については問題ないのかなど、同一の事故、ヒヤリ・ハットの発生はな
いか、再度注意喚起等の必要はないかなど、併せて検討することが、介護保険サ
ービス全体における再発防止策にも繋がります。
図表 14 多職種連携による再発防止策の検討（例）
種目
事故、ヒヤリ・ハットの概要
再発防止策
車いす  商業施設内にて電動カートを  福祉用具専門相談員、介護支援
利用中、バックで切りかえそ
専門員、福祉用具製造業者と共
うとしたが、ギアを前進にし
に、改めて運転操作確認を行
たまま発進してしまい、その
い、継続利用を行わないことに
まま歩行者と衝突。
なった。
 利用者本人の操作ミスが原因
と考えられ、利用開始から２
年が経過し、慣れもあってミ
スが起きた可能性が高い。
特殊寝台  昼食後、利用者は居室ベッド  ベッドの設置位置を変更し、サ
で睡眠していたが、介護職員
イドレールの取付位置も変更。
が他の居室の利用者への対応  介護職員に対し、就寝時等のベ
中に当該利用者の居室から物
ッドの高さ調節について再度説
音がし駆け付けたところ、サ
明を実施。
イドレールを外し、掛布団を
足元側に集め、足元側ボード
を跨ぐ形で足が出ていてベッ
ド上に横たわっていた。
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