2500059_ 令和 6 年度

福祉協会

老健事業

報告書 【パイロット版】

化など、利用者本人だけでなく介護者も含め、福祉用具の正しい操作方法・使用
利用者本人の情報だけでなく、介
方法が伝わりにくい状況も見受けられるため、利
護環境全体も含めた変化や配慮事項等があることを認識し、多職種で密に連携す
ることが重要です。さらに、高齢者のみ世帯や、独居の利用者の場合は、誰も見
ていないところで事故やヒヤリ・ハットが発生していることもあるため、多職種
での情報共有・連携により予兆の早期発見、早期対応に繋げることも期待できま
す。
図表 13 利用者本人以外が要因となった事故やヒヤリ・ハットの事例
対象者
種目
概要
家族

特殊寝台

家族

特殊寝台

家族

歩行器

訪問介護の
ヘルパー

車いす

サービス付き
高齢者向け住
宅の職員

車いす

通所介護
（職員）

車いす

 特殊寝台の昇降操作を行った際、下降時にイスがあることに
気づかずベッド柵と椅子が挟まり、ベッド柵が破損。
 ご家族がオムツ交換を行う際に特殊寝台の高さ調整機能を使
用し上限まで高さを上げ、オムツ交換後に元の高さに下げた
際、テーブルや車いすが特殊寝台に挟まり、ベッドが一時的
に浮いてしまった。
 浮いたベッドの下にご家族の右足親指が挟まってしまい、爪
が割れる怪我をした。
 外出中に利用者が疲れて歩行器に座り休んでいたところ、家
族が歩行器を押してしまい利用者が転倒。
 訪問ヘルパーが利用者本人の希望で車いす上でサービス提供
を終了したところ、約１時間後にずり落ちかけた状態になり
自力で体勢を直せなくなり、ご家族から福祉用具専門相談員
に連絡があった。
 職員がご本人を寝台から車いすへの移乗中、利用者の足がエ
レベーティングのフットサポート部分に絡まって抜けなくな
った。
 職員の車いす機能、操作方法が熟知されていなかったことが
要因。
 デイサービスの送迎時に車いすを送迎車から出し入れする
際、職員が車いすを持った場所が不適切だったため、左スカ
ートガードがフレームから外れてしまった。
 デイサービス送迎員が操作方法を正しく認識いただけていな
かった。

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