2500059_ 令和 6 年度

２.

福祉協会

老健事業

報告書 【パイロット版】

事故報告書様式
事故報告書

（福祉用具貸与事業所→○○市（町村））

様式例

※第１報は、少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発生後速やかに、
遅くとも５日以内を目安に提出すること
※選択肢については該当する項目をチェックし、該当する項目が複数ある場合は全て選択すること
□ 第１報
1 事故状況の程度
事故 死亡に至った場合
状況 死亡年月日
2 法人名

□第

報

□ 最終報告

□ 受診（外来・往診）
西暦

年

月

提出日：西暦

概要

対
象

氏名・年齢・性別
住所

住宅の状況

者
身体状況
発生日

発生場所

4

事故の種別

事
故
の

提供種目

概
要

日
）

日
事業所番号

所在地
サービス提供開始日

3

月

□ 入院 □ 死亡 □ その他（

事業 事業所（施設）名
所の

年

貸与品

氏名
西暦

年

月

□ 持ち家
□ 平屋
施設（施設名）
自宅

要介護度

日

年齢

保険者

□ 賃貸
□ ２階建て以上

性別

□ 男性

□ 戸建て □ 集合住宅（
□ その他（

□ 女性

階）

☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5

）
☐
自立

☐
☐
☐
☐
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
M
西暦
年
月
分頃（24時間表記）
☐ 居間
☐ 台所
☐ 浴室
☐ 洗面・脱衣所
☐ 廊下
☐ ベランダ・バルコニー
自宅 ☐ 玄関内
☐ 勝手口
☐ 庭
□ 駐車場
）
☐ その他（
）
☐ 居室（多床室）
☐ 居室（個室） ☐ トイレ
☐ 食堂等共用部
施設 ☐ 浴室・脱衣室
☐ 廊下
☐ 機能訓練室 ☐ 施設敷地内の建物外
☐ 敷地外
☐ その他（
）
☐ 転倒
☐ 挟み込み
☐ 誤嚥・窒息
☐ 不明
☐ 転落
☐ 交通事故
☐ その他（
）
☐ 車いす
☐ 手すり
☐ 認知症徘徊感知機器
☐ 自動排泄処理装置
☐ 特殊寝台
☐ スロープ
☐ 移動用リフト
☐ 床ずれ防止用具
☐ 歩行器
☐ その他（
）
☐ 体位変換器
☐ 歩行補助つえ
商品名
TAISコード
当該商品の貸与開始年月 西暦
年
月
認知症高齢者

日常生活自立度

☐
Ⅰ

☐
☐
Ⅱa
Ⅱb
日
時
☐ 寝室
☐ トイレ
☐ 玄関外
☐ 自宅以外（

発生時状況、
事故内容の詳細
事故情報の把握方
法
その他

☐ 福祉用具専門相談員による聞き取りもしくは発見
☐ 利用者本人からの連絡
☐ 介護支援専門員からの連絡
☐ 家族等の介護者からの連絡
☐ 他介護サービス事業所からの連絡
□ その他（

）

特記すべき事項

40

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