※突合点検：傷病名と医薬品の適応が適切か等、調剤レセプトと処方箋を出した医科・歯科レセプトとの整合性の点検。

※縦覧点検：診療内容が算定ルール上過剰なものがないか等、同一患者の複数月にわたるレセプトについての請求内容の点検。

【（図表 4-12）被保険者 1 人当たりの点検査定額】

2020 年度

【単位：円】

2021 年度

2022 年度

2023 年度

2024 年度

内容点検

203

203

274

365

300

資格点検

4,951

4,881

4,410

5,024

3,905

外傷点検

350

449

780

764

677

ⅲ）支払基金改革の進捗を踏まえたレセプト内容点検方法の検討
支払基金では 2021（令和 3）年 9 月審査分から AI によるレセプトの振り分けを実施して
いますが、支払基金の審査において振り分けられた、「判断の明らかなレセプト 11」「目視対
象レセプト12」
「目視対象外レセプト 13」別に再審査請求結果を分析したところ、「目視対象
外レセプト」についても査定につながる事例があることがわかっています。そのため、「目
視対象レセプト」の点検のみならず、「目視対象外レセプト」に関しても支払基金がチェッ
11

「判断の明らかなレセプト」とは、医学的判断を必要としない基本診療料等（再診料と処方箋料だけで構成等）の組合せから
なるレセプトのことです。
12
「目視対象レセプト」とは、入院レセプト、コンピュータチェックにより抽出されたレセプト、支払基金ＡＩにより目視対象
として振り分けられたレセプト等のことです。
13
「目視対象外レセプト」とは、支払基金ＡＩにより振り分けられ人の目を経ずに審査が終了するレセプトのことです。

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