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第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書 (97 ページ)

公開元URL http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/report/pdf/Saihatsu_Report_16_All.pdf
出典情報 第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書(3/27)《日本医療機能評価機構》
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Ⅰ.分析対象事例における事例の内容

表Ⅰ-43


臍帯動脈血ガス分析実施の有無
項目

実施あり

対象数=4,118

件数



3,244

78.8

臍帯動脈血ガス分析値

pH6.7未満

396

(9.6)

pH6.7以上~6.8未満

224

(5.4)

pH6.8以上~6.9未満

181

(4.4)

pH6.9以上~7.0未満

204

(5.0)

pH7.0以上~7.1未満

216

(5.2)

pH7.1以上~7.2未満

309

(7.5)

1,619

(39.3)

pH 疑義注1)

49

(1.2)

不明

46

(1.1)

pH7.2以上

実施なし

703

17.1

不明注2)

171

4.2

注1)「疑義」は、検査エラーとされた事例を集計した。
注2)「不明」は、採取時期が不明のもの、臍帯動脈血か臍帯静脈血かが不明のものを含む。

表Ⅰ-44


新生児蘇生処置注1、注2)実施の有無
項目

件数



3,001

72.9

人工呼吸注3)

2,883

(70.0)

気管挿管

2,314

(56.2)

胸骨圧迫

1,149

(27.9)

650

(15.8)

1,117



アドレナリン投与

実施なし



実施した
新生児処置
(重複あり)

実施あり

対象数=4,118

27.1

注1)「新生児蘇生処置」は、人工呼吸、気管挿管、胸骨圧迫、アドレナリン投与である。
注2)
「新生児蘇生処置」は、第6回再発防止に関する報告書までの分析対象事例では、生後30分以内に実施した蘇生処置を集計
した。第7回再発防止に関する報告書以降の分析対象事例では、生後28日未満に実施した蘇生処置を集計した。
注3)「人工呼吸」は、バッグ・マスク、チューブ・バッグ、マウス・ツー・マウス等である。

表Ⅰ-45


NICUまたは小児科入院注1)の有無
項目

NICUまたは小児科入院あり

件数

90.9

1,392

新生児搬送なし
NICUまたは小児科入院なし



3,023

新生児搬送注3)あり

対象数注2)=3,325

(41.9)

1,631
302

(49.1)
9.1

注1)「NICUまたは小児科入院」は、生後28日未満における当該医療機関またはほかの医療機関への入院を集計した。
注2)「対象数」は、データの蓄積を開始した2016年以降に原因分析報告書を児・保護者および分娩機関に送付した事例である。
注3)「新生児搬送」は、生後28日未満におけるほかの医療機関への搬送を集計した。

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