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第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書 (75 ページ)

出典

公開元URL http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/report/pdf/Saihatsu_Report_16_All.pdf
出典情報 第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書（3／27）《日本医療機能評価機構》

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Ⅳ．結果

図4-Ⅳ-3

生後1分以内に新生児蘇生処置が必要であった事例注1）における生後1分以内の人工呼吸注2）開始の
有無
新生児蘇生に関連した再発防止委員会および各関係学会・団体の主な動き

各出生年の生後1分以内に新生児蘇生
処置が必要であった事例に対する割合

（％）
100

1

2

3

4

5

2015

2016

90
80
70
60
50
40
30
20
10
2009

2010

2011

2012

2013

2014

出生年

2017 注3） 2018注3） 2019注3）
（年）

生後1分以内に人工呼吸開始あり

注4）

生後1分以内に人工呼吸開始なし
人工呼吸開始状況不明注5）
注1）「生後1分以内に新生児蘇生処置が必要であった事例」は、JRC蘇生ガイドラインにおいて推奨されている新生児蘇生法（NCPR）ア
ルゴリズムに基づき、生後1分以内の時点で心拍数が100回/分未満であった事例または自発呼吸がなかった事例である。
注2）
「人工呼吸」は、バッグ・マスクによる人工呼吸またはチューブ・バッグによる人工呼吸等を集計し、マウス・ツー・マウスによる
人工呼吸や具体的な方法が不明な人工呼吸は除外している。
注3）確定している補償対象事例のうち、原因分析報告書未送付事例は集計対象に含まない。
注4）
「生後1分以内に人工呼吸開始あり」は、原因分析報告書において、
「生後1分に実施」等と記載された事例である。
注5）
「人工呼吸開始状況不明」は、原因分析報告書において、人工呼吸の開始時刻について記載がない事例である。

新生児蘇生に関連した再発防止委員会および各関係学会・団体の主な動き*
1

2011年1月

「改訂第 2 版 日本版救急蘇生ガイドライン 2010 に基づく新生児蘇生法テキスト」
発刊
新生児蘇生法
（NCPR）
アルゴリズムを掲載

2

2011年8月

第 1 回再発防止に関する報告書発行、
テーマに沿った分析
「新生児蘇生について」
を掲載

3

2013年5月

第 3 回再発防止に関する報告書発行、
テーマに沿った分析
「新生児蘇生について」
を掲載

4

2015年3月

第 5 回再発防止に関する報告書発行、
テーマに沿った分析
「新生児蘇生について」
を掲載

2016年4月

「日本版救急蘇生ガイドライン 2015 に基づく新生児蘇生法テキスト 第 3 版」
発刊
新生児蘇生法
（NCPR）
アルゴリズムを掲載

5

＊その他の「再発防止委員会および各関係学会・団体等の動き」については、本制度ホームページの「産科医療の質の向上への取組みの
動向」に掲載している（http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/trend/）
。

産科医療の質の向上への取組みの動向
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/trend/

73

第４章

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