再発防止の取組みについて


公益財団法人日本医療機能評価機構



理事・産科医療補償制度事業管理者



鈴木

英明

産科医療補償制度は2009年1月に創設され、産科医療関係者や妊産婦の皆様、および診断書を作成
された診断医の皆様、審査や原因分析に携わられた皆様方のご理解とご協力により、今年で18年目を
迎え、2025年12月末までに4,387件の原因分析報告書を児・保護者および分娩機関に送付しております。
2025年度も、再発防止委員会において木村委員長をはじめ委員の皆様の間で、4回にわたる充実し
た審議が行われ、2024年12月末までに原因分析報告書を送付した4,118件の事例を分析対象とした第
16回再発防止に関する報告書が取りまとめられました。
今回の「第3章

テーマに沿った分析」では、第15回再発防止に関する報告書における分析結果を踏

まえて吸引娩出術を分析テーマとして取り上げ、原因分析報告書の「臨床経過に関する医学的評価」に
おける産科医療の質の向上を図るための指摘に着目した分析を行いました。また、
「第4章

産科医療

の質の向上への取組みの動向」では、これまでの分析内容やガイドラインの変遷を踏まえ集計項目を変
更したほか、集計結果についてより長期的に年次推移を把握することができるようなグラフの形式に変
更しています。
2024年3月に発行した第14回再発防止に関する報告書の別冊である脳性麻痺事例の胎児心拍数陣痛
図紹介集は、臨床現場で活用していただきやすいように編集を行ったこと、2021年度に加入分娩機関
に対して実施した再発防止に関するアンケートでは、病院・診療所の看護師長における再発防止に関す
る報告書の認知度が低い結果であったことから、2025年度は主に産科・小児科医療に携わる助産師・
看護師に向けた周知を重点的に行ってまいりました。さらに、その効果を検証するため、産科・小児科
に携わる助産師・看護師を対象としたアンケートも実施しました。本アンケートの結果を踏まえ、今後
も効果的な周知活動に努めてまいります。
また、再発防止委員会のもとに設置されている「再発防止ワーキンググループ」では、
「再発防止お
よび産科医療の質の向上に関する専門的な分析」の目的のもと、2025年度は重度脳性麻痺児における
胎児心拍数パターンと脳MRI所見に関連した二題の研究について取り組みました。一題目は在胎週数
28週から42週の重度脳性麻痺事例における分娩時週数ごとの背景と分娩時の胎児心拍数パターンおよ
び出生後の脳MRI所見の段階的変化について、二題目は在胎週数34週以降の重度脳性麻痺事例のうち
分娩中の脳障害の受傷起点が推察され突発的ではない胎児心拍数推移パターンを呈した事例の経時的変
化について検討しています。いずれも取りまとめに向けて分析を進めており、研究結果は順次本制度
ホームページにて公表してまいります。
今後も関係者の皆様にご協力いただき、本制度に対する一層の信頼が得られるよう、またわが国の産
科医療の質の向上が図られるよう尽力してまいります。皆様のご理解、ご協力をよろしくお願い申し上
げます。

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