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第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書 (39 ページ)

公開元URL http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/report/pdf/Saihatsu_Report_16_All.pdf
出典情報 第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書(3/27)《日本医療機能評価機構》
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Ⅱ.吸引娩出術について

胎児機能不全は、実施に関する指摘あり事例が23件(74.2%)
、実施・記録に関する指摘あり事例
が6件(46.2%)
、記録に関する指摘あり事例が42件(53.8%)
、指摘なし事例が81件(68.6%)で
あり、いずれの事例においても急速遂娩の適応として最も割合が高かった。吸引娩出術の総牽引回
数における5回以内は、実施に関する指摘あり事例が16件(51.6%)
、実施・記録に関する指摘あり
事が4件(30.8%)
、記録に関する指摘あり事例が56件(71.8%)
、指摘なし事例が109件(92.4%)
であった。吸引娩出術の総牽引時間における不明は、実施に関する指摘あり事例が10件(32.3%)

実施・記録に関する指摘あり事例が7件(53.8%)
、記録に関する指摘あり事例が51件(65.4%)、
指摘なし事例が40件(33.9%)であり、すべての事例で30%を超えていた。吸引娩出術開始時の先
進部の高さにおける不明は、実施に関する指摘あり事例が14件(45.2%)、実施・記録に関する指
(55.1%)であり、すべての事例で40%を超えていた。
表3-Ⅱ-6

吸引娩出術に関する指摘の有無および分類別の分娩経過



対象数=240
指摘あり事例
項目

分娩誘発・促進あり
分娩誘発・促進
の処置注2)の有無

和痛・無痛分娩
の有無

注3)

胎児心拍数異常

記録に関する
指摘あり事例
(78)

件数

%注1)

件数

%注1)

件数

%注1)

件数

%注1)

件数

%注1)

26

83.9

13

100

61

78.2

100

82.0

89

75.4

分娩誘発あり

13 (41.9)

分娩促進あり
分娩誘発・促進なし

5 (38.5)

13 (41.9)
5

16.1

29 (37.2)

8 (61.5)
0

0.0


(122)

47 (38.5)

32 (41.0)
17

21.8

指摘なし事例
(118)

34 (28.8)

53 (43.4)
22

18.0

55 (46.6)
28

23.7

不明

0

0.0

0

0.0

0

0.0

0

0.0

1

0.8

あり

5

16.1

1

7.7

19

24.4

25

20.5

20

16.9

なし

26

83.9

12

92.3

59

75.6

97

79.5

98

83.1

あり

31

100

13

100

76

97.4

120

98.4

117

99.2

なし

0

0.0

0

0.0

2

2.6

2

1.6

1

0.8

35.5

9

69.2

55

70.5

75

61.5

95

経腟分娩

11

吸引分娩

児娩出経路

11 (35.5)

鉗子分娩
帝王切開術

重複あり

急速遂娩の適応

実施に関する
指摘あり事例
(31)

実施・記録に
関する
指摘あり事例
(13)

不明

9 (69.2)

0 (0.0)
20

64.5

51 (65.4)

0 (0.0)

71 (58.2)

4 (5.1)

4

30.8

23

29.5

4 (3.3)
47

38.5

80.5

93 (78.8)
2 (1.7)
23

19.5

胎児機能不全

23

74.2

6

46.2

42

53.8

71

58.2

81

68.6

分娩遷延・停止

7

22.6

1

7.7

8

10.3

16

13.1

20

16.9

微弱陣痛

1

3.2

1

7.7

6

7.7

8

6.6

10

8.5

母体疲労

0

0.0

1

7.7

3

3.8

4

3.3

5

4.2

回旋異常

3

9.7

1

7.7

5

6.4

9

7.4

6

5.1

児頭骨盤不均衡

1

3.2

0

0.0

1

1.3

2

1.6

1

0.8

その他注4)

1

3.2

1

7.7

14

17.9

16

13.1

16

13.6

3

9.7

3

23.1

13

16.7

19

15.6

6

5.1

[次頁へ続く]

33

第3章

摘あり事例が9件(69.2%)
、記録に関する指摘あり事例が60件(76.9%)
、指摘なし事例が65件