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第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書 (44 ページ)
出典
| 公開元URL | http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/report/pdf/Saihatsu_Report_16_All.pdf |
| 出典情報 | 第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書（3／27）《日本医療機能評価機構》 |
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第３章
テーマに沿った分析
表3-Ⅱ-8
Ⅱ．吸引娩出術について
吸引娩出術実施に関する指摘あり事例における原因分析報告書に記載された脳性麻痺発症の原因注1、注2）
対象数＝44
頭部画像所見の分類注3、注4、注5）
（重複なし）
の記載あり
産科的事象
低酸素性虚血性脳症
（38）
脳室周囲白質軟化症
（1）
件数
％注7）
件数
100
1
38
注8）
0
（0.0）
％注7）
件数
100
0
0
（0.0）
0
頭蓋内出血
（0）
％注7）
件数
0.0
0
（0.0）
白質障害
（0）
％注7）
件数
0.0
0
0
（0.0）
0
脳梗塞
（1）
％注7）
件数
0.0
0
（0.0）
0
その他
（4）
％注7）
件数
0.0
2
（0.0）
合計
所見なし注6）
（0）
％注7）
件数
50.0
0
0
（0.0）
0
％注7）
件数
0.0
41
（0.0）
％
93.2
0
（0.0）
母体の呼吸・循環不全
2
（5.3）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
2
（4.5）
うち羊水塞栓症
1
（2.6）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
1
（2.3）
子宮頻収縮・過強陣痛
9
（23.7）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
9
（20.5）
その他の母体因子注9）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
常位胎盤早期剝離
2
（5.3）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
2
（4.5）
臍帯血流障害（臍帯脱出以外）
33
（86.8）
1
（100）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
1
（25.0）
0
（0.0）
35
（79.5）
臍帯脱出
3
（7.9）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
3
（6.8）
胎盤機能不全または胎盤機能低下
3
（7.9）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
3
（6.8）
胎児母体間輸血症候群
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
その他の胎盤・臍帯因子注10）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
1
（2.6）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
1
（25.0）
0
（0.0）
2
（4.5）
19
（50.0）
19
（43.2）
胎児・新生児因子注11）
その他
注12）
産科的事象の記載なし注13）
0
0.0
0
0
（0.0）
0
0.0
0
（0.0）
0.0
0
0
（0.0）
0.0
0
0
（0.0）
0.0
0
1
（0.0）
100
0
2
（0.0）
50.0
0
0
（0.0）
0.0
3
6.8
注1）
「原因分析報告書に記載された脳性麻痺発症の原因」は、原因分析報告書の脳性麻痺発症の原因の概要である「主文」とその根拠である「根拠」から構成されており、原則として「主文」に記載された頭部画像所見と産科的事象を集計した。ただし、頭部画像所見は、「主文」に
記載がない場合「根拠」に記載されたものを分類し集計しており、脳性麻痺発症の原因と明記されていないものを含む。
注2）「原因分析報告書に記載された脳性麻痺発症の原因」のうち産科的事象は、脳性麻痺発症の原因としての関与のレベルにかかわらず集計した。脳性麻痺発症の原因としての関与のレベルの詳細は注8）に記載している。
注3）「頭部画像所見の分類」は、頭部MRI・頭部CTの頭部画像データにおいて認められた所見をもとに集計した。
「頭部画像所見の分類」は、再発防止委員会において分類しており、分類の詳細は図3-Ⅱ-3にて示している。
注4）「頭部画像所見の分類」について、原因分析報告書に複数の頭部画像所見が記載されている場合は、再発防止委員会において整理した分類に基づき、1分類のみを集計した。分類の詳細は図3-Ⅱ-3にて示している。
注5）「頭部画像所見の分類」は、集計対象の全事例におけるデータを集計しているが、事例により症状の発現時期が異なるため、撮影時期は出生後早期とは限らない。
注6）頭部画像所見の分類の「所見なし」は、原因分析報告書に重度の運動障害に関連すると考えられる頭部画像所見が記載されていない事例である。
注7）「％」は、各群の分析対象事例に対する割合である。
注8）脳性麻痺発症の原因のうち「産科的事象」は、原因分析報告書の脳性麻痺発症の原因において、「～であると考える」
、
「～の可能性が高い」
、
「～の可能性がある」
、
「～の可能性を否定できない」
、
「解明することが極めて困難な事例であるが、～の可能性がある」
、
「解明すること
が極めて困難な事例であるが、～の可能性を否定できない」と記載されているすべての産科的事象を、脳性麻痺発症の原因としての関与のレベルにかかわらず集計した。なお、背景因子や関連因子および増悪因子は含まない。
注9）産科的事象の「その他の母体因子」は、子癇、妊娠高血圧症候群等である。
注10）産科的事象の「その他の胎盤・臍帯因子」は、前置胎盤・低置胎盤の剥離、双胎における血流の不均衡等である。
注11）産科的事象の「胎児・新生児因子」は、出血性ショック、新生児呼吸停止等である。
注12）産科的事象の「その他」は、吸引・鉗子分娩、子宮底圧迫法等である。
注13）「産科的事象の記載なし」は、原因分析報告書に脳性麻痺発症の原因に関与したと考えられる産科的事象が記載されていない事例である。
図3-Ⅱ-3
再発防止委員会において分類した頭部画像所見の分類注1、注2）
注1）
「頭部画像所見の分類」は、再発防止委員会において重度運動障害への関連が強いと整理したものをより左方に位置付けている。
頭部画像所見の分類
低酸素性虚血性脳症
脳室周囲白質軟化症
・低酸素性虚血性
脳症
・多嚢胞性脳軟化
症
・低酸素・虚血の
所見
・大脳基底核・視
床の信号異常
・脳室周囲白質軟
化症
・多嚢胞性脳室周
囲白質軟化症
脳室内出血注 3）
・脳室内出血
頭蓋内出血
白質障害
・頭蓋内出血
・硬膜下血腫
・くも膜下出血
・出血後水頭症
・小脳出血
・上衣下出血
・その他出血
・白質容量の低下
・大脳白質の信号
異常
・白質障害
脳梗塞
・脳梗塞
その他
所見なし
左記以外：帽状腱
膜化血腫、脳室拡
大等
重度の運動障害に
関連すると考えら
れる所見なし
注2）
「頭部画像所見の分類」について、頭部画像所見が複数記載されており所見が複数の分類に該当する事例は、本図の分類のより左方に位置す
る分類のみを集計することと再発防止委員会において整理した。
注3）「脳室内出血」は、重度の運動障害に関連すると考えられる重度の脳室内出血であり、軽度の脳室内出血は含まない。
原因分析報告書に記載された頭部画像所見
38
39
第３章
胎盤・臍帯因子
産科的事象（重複あり）
母体因子
子宮破裂
脳室内出血
（0）
テーマに沿った分析
表3-Ⅱ-8
Ⅱ．吸引娩出術について
吸引娩出術実施に関する指摘あり事例における原因分析報告書に記載された脳性麻痺発症の原因注1、注2）
対象数＝44
頭部画像所見の分類注3、注4、注5）
（重複なし）
の記載あり
産科的事象
低酸素性虚血性脳症
（38）
脳室周囲白質軟化症
（1）
件数
％注7）
件数
100
1
38
注8）
0
（0.0）
％注7）
件数
100
0
0
（0.0）
0
頭蓋内出血
（0）
％注7）
件数
0.0
0
（0.0）
白質障害
（0）
％注7）
件数
0.0
0
0
（0.0）
0
脳梗塞
（1）
％注7）
件数
0.0
0
（0.0）
0
その他
（4）
％注7）
件数
0.0
2
（0.0）
合計
所見なし注6）
（0）
％注7）
件数
50.0
0
0
（0.0）
0
％注7）
件数
0.0
41
（0.0）
％
93.2
0
（0.0）
母体の呼吸・循環不全
2
（5.3）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
2
（4.5）
うち羊水塞栓症
1
（2.6）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
1
（2.3）
子宮頻収縮・過強陣痛
9
（23.7）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
9
（20.5）
その他の母体因子注9）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
常位胎盤早期剝離
2
（5.3）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
2
（4.5）
臍帯血流障害（臍帯脱出以外）
33
（86.8）
1
（100）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
1
（25.0）
0
（0.0）
35
（79.5）
臍帯脱出
3
（7.9）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
3
（6.8）
胎盤機能不全または胎盤機能低下
3
（7.9）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
3
（6.8）
胎児母体間輸血症候群
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
その他の胎盤・臍帯因子注10）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
1
（2.6）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
0
（0.0）
1
（25.0）
0
（0.0）
2
（4.5）
19
（50.0）
19
（43.2）
胎児・新生児因子注11）
その他
注12）
産科的事象の記載なし注13）
0
0.0
0
0
（0.0）
0
0.0
0
（0.0）
0.0
0
0
（0.0）
0.0
0
0
（0.0）
0.0
0
1
（0.0）
100
0
2
（0.0）
50.0
0
0
（0.0）
0.0
3
6.8
注1）
「原因分析報告書に記載された脳性麻痺発症の原因」は、原因分析報告書の脳性麻痺発症の原因の概要である「主文」とその根拠である「根拠」から構成されており、原則として「主文」に記載された頭部画像所見と産科的事象を集計した。ただし、頭部画像所見は、「主文」に
記載がない場合「根拠」に記載されたものを分類し集計しており、脳性麻痺発症の原因と明記されていないものを含む。
注2）「原因分析報告書に記載された脳性麻痺発症の原因」のうち産科的事象は、脳性麻痺発症の原因としての関与のレベルにかかわらず集計した。脳性麻痺発症の原因としての関与のレベルの詳細は注8）に記載している。
注3）「頭部画像所見の分類」は、頭部MRI・頭部CTの頭部画像データにおいて認められた所見をもとに集計した。
「頭部画像所見の分類」は、再発防止委員会において分類しており、分類の詳細は図3-Ⅱ-3にて示している。
注4）「頭部画像所見の分類」について、原因分析報告書に複数の頭部画像所見が記載されている場合は、再発防止委員会において整理した分類に基づき、1分類のみを集計した。分類の詳細は図3-Ⅱ-3にて示している。
注5）「頭部画像所見の分類」は、集計対象の全事例におけるデータを集計しているが、事例により症状の発現時期が異なるため、撮影時期は出生後早期とは限らない。
注6）頭部画像所見の分類の「所見なし」は、原因分析報告書に重度の運動障害に関連すると考えられる頭部画像所見が記載されていない事例である。
注7）「％」は、各群の分析対象事例に対する割合である。
注8）脳性麻痺発症の原因のうち「産科的事象」は、原因分析報告書の脳性麻痺発症の原因において、「～であると考える」
、
「～の可能性が高い」
、
「～の可能性がある」
、
「～の可能性を否定できない」
、
「解明することが極めて困難な事例であるが、～の可能性がある」
、
「解明すること
が極めて困難な事例であるが、～の可能性を否定できない」と記載されているすべての産科的事象を、脳性麻痺発症の原因としての関与のレベルにかかわらず集計した。なお、背景因子や関連因子および増悪因子は含まない。
注9）産科的事象の「その他の母体因子」は、子癇、妊娠高血圧症候群等である。
注10）産科的事象の「その他の胎盤・臍帯因子」は、前置胎盤・低置胎盤の剥離、双胎における血流の不均衡等である。
注11）産科的事象の「胎児・新生児因子」は、出血性ショック、新生児呼吸停止等である。
注12）産科的事象の「その他」は、吸引・鉗子分娩、子宮底圧迫法等である。
注13）「産科的事象の記載なし」は、原因分析報告書に脳性麻痺発症の原因に関与したと考えられる産科的事象が記載されていない事例である。
図3-Ⅱ-3
再発防止委員会において分類した頭部画像所見の分類注1、注2）
注1）
「頭部画像所見の分類」は、再発防止委員会において重度運動障害への関連が強いと整理したものをより左方に位置付けている。
頭部画像所見の分類
低酸素性虚血性脳症
脳室周囲白質軟化症
・低酸素性虚血性
脳症
・多嚢胞性脳軟化
症
・低酸素・虚血の
所見
・大脳基底核・視
床の信号異常
・脳室周囲白質軟
化症
・多嚢胞性脳室周
囲白質軟化症
脳室内出血注 3）
・脳室内出血
頭蓋内出血
白質障害
・頭蓋内出血
・硬膜下血腫
・くも膜下出血
・出血後水頭症
・小脳出血
・上衣下出血
・その他出血
・白質容量の低下
・大脳白質の信号
異常
・白質障害
脳梗塞
・脳梗塞
その他
所見なし
左記以外：帽状腱
膜化血腫、脳室拡
大等
重度の運動障害に
関連すると考えら
れる所見なし
注2）
「頭部画像所見の分類」について、頭部画像所見が複数記載されており所見が複数の分類に該当する事例は、本図の分類のより左方に位置す
る分類のみを集計することと再発防止委員会において整理した。
注3）「脳室内出血」は、重度の運動障害に関連すると考えられる重度の脳室内出血であり、軽度の脳室内出血は含まない。
原因分析報告書に記載された頭部画像所見
38
39
第３章
胎盤・臍帯因子
産科的事象（重複あり）
母体因子
子宮破裂
脳室内出血
（0）