第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書 (29 ページ)
出典
| 公開元URL | http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/report/pdf/Saihatsu_Report_16_All.pdf |
| 出典情報 | 第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書(3/27)《日本医療機能評価機構》 |
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年の81.0%から2011年の58.5%までは減少し、2012年は81.5%で増加、2013年以降は70%台であ
る6)と示している。このように総牽引回数の経年的な推移をみてきた一方、第15回再発防止に関する
報告書のテーマに沿った分析において、吸引娩出術について適正な方法で実施されているかを把握する
ためには、総牽引回数のみをみることではなく、総牽引時間や子宮口開大度および判断と対応等の吸引
娩出術に関するほかの実施状況も含め、掘り下げて分析することが望ましい7)とされた。そこで、本章
では吸引娩出術について複合的に関連する項目を詳細に分析することとした。
※本章において、吸引の手技を行ったものを「吸引娩出術」、吸引の手技を行って分娩に至ったものを「吸引分娩」として
いる。そのため、「吸引娩出術」ありとして集計された事例には、児の娩出方法が吸引分娩でないものも含まれている。
第3章
2.分析対象
第16回再発防止に関する報告書の分析対象事例である2024年12月末までに原因分析報告書を児・保
護者および分娩機関に送付した事例4,118件のうち、吸引娩出術を実施した事例は555件であった。
本章では、2015年以降に出生かつ吸引娩出術を実施し在胎週数が満34週以上の単胎の事例240件を
分析対象とした(図3-Ⅱ-1)。
・
「 産 婦 人 科 診 療 ガ イ ド ラ イ ン ― 産 科 編2014」
(2014年 発 行 ) に お い て、 吸 引 娩 出 術 に 関 す る
「CQ406吸引・鉗子娩出術、子宮底圧迫法の適応と要約、および実施時の注意点は?」
(以下
「CQ406」)に記載されている医療行為の内容が医療現場に浸透したと考えられる2015年以降に出
生した事例は1,923件であった。
・まず、吸引娩出術を実施していない事例1,672件を除外した。
・次に、吸引娩出術に関するCQ406において、吸引娩出術を実施する場合は妊娠34週以上であるこ
とを確認すると記載されていることから、在胎週数が満34週未満の事例8件を除外した。
・さらに、吸引娩出術の主な対象は単胎であることから、多胎の事例3件を除外した。
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