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第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書 (42 ページ)
出典
| 公開元URL | http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/report/pdf/Saihatsu_Report_16_All.pdf |
| 出典情報 | 第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書（3／27）《日本医療機能評価機構》 |
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第３章
テーマに沿った分析
指摘あり事例
実施・記録に
記録に関する
実施に関する
関する
指摘あり事例
指摘あり事例
指摘あり事例
（78）
（31）
（13）
項目
診断あり
指摘なし事例
（118）
件数
％注1）
件数
％注1）
件数
％注1）
件数
％注1）
件数
％注1）
31
100
11
84.6
67
85.9
109
89.3
113
95.8
低酸素性虚血性脳症
26（83.9）
7（53.8）
50（64.1）
83（68.0）
78（66.1）
頭蓋内出血
10（32.3）
5（38.5）
23（29.5）
38（31.1）
42（35.6）
脳浮腫
8（25.8）
3（23.1）
12（15.4）
23（18.9）
33（28.0）
動脈管開存症
8（25.8）
1 （7.7）
12（15.4）
21（17.2）
26（22.0）
脳出血
5（16.1）
2（15.4）
11（14.1）
18（14.8）
22（18.6）
帽状腱膜下血腫
12（38.7）
7（53.8）
7 （9.0）
26（21.3）
13（11.0）
播種性血管内凝固症候群（DIC）
7（22.6）
3（23.1）
5 （6.4）
15（12.3）
23（19.5）
脳萎縮
4（12.9）
0 （0.0）
14（17.9）
18（14.8）
18（15.3）
新生児貧血
5（16.1）
3（23.1）
7 （9.0）
15（12.3）
15（12.7）
頭血腫
3 （9.7）
3（23.1）
9（11.5）
15（12.3）
13（11.0）
多嚢胞性脳軟化症
4（12.9）
1 （7.7）
5 （6.4）
10 （8.2）
15（12.7）
胎便吸引症候群
3 （9.7）
0 （0.0）
4 （5.1）
7 （5.7）
14（11.9）
新生児遷延性肺高血圧症
2 （6.5）
0 （0.0）
1 （1.3）
3 （2.5）
11 （9.3）
その他の診断名注10）
22（71.0）
7（53.8）
52（66.7）
81（66.4）
82（69.5）
注9）
診断名（重複あり）
新生児期の
診 断 注8） の
有無
計
（122）
診断なし
0
0.0
2
15.4
11
14.1
13
10.7
5
4.2
注1）「％」は、各群の分析対象事例に対する割合である。
注2）「不明」は、蘇生処置等を優先したため、出生当日に体重を測定できなかった事例である。
注3）「アプガースコア」について、「○点～○点」等と記載されているものは、点数が低い方の値とした。
注4）「疑義」は、検査エラーとされた事例を集計した。
注5）「不明」は、採取時期が不明のもの、臍帯動脈血か臍帯静脈血かが不明のものを含む。
注6）「新生児蘇生処置」は、生後28日未満に実施した人工呼吸、気管挿管、胸骨圧迫、アドレナリン投与を集計した。
注7）「人工呼吸」は、バッグ・マスク、チューブ・バッグ、マウス・ツー・マウス等である。
注8）
「新生児期の診断」は、原因分析報告書に記載されている生後28日未満の診断名であり、原因分析委員会で判断されたもの
も含む。
注9）「動脈管開存症」は、症候性でないものを含む可能性がある。
注10）「その他の診断名」は、項目としてあげた診断名以外を集計しており、低血糖や新生児一過性多呼吸等である。
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テーマに沿った分析
指摘あり事例
実施・記録に
記録に関する
実施に関する
関する
指摘あり事例
指摘あり事例
指摘あり事例
（78）
（31）
（13）
項目
診断あり
指摘なし事例
（118）
件数
％注1）
件数
％注1）
件数
％注1）
件数
％注1）
件数
％注1）
31
100
11
84.6
67
85.9
109
89.3
113
95.8
低酸素性虚血性脳症
26（83.9）
7（53.8）
50（64.1）
83（68.0）
78（66.1）
頭蓋内出血
10（32.3）
5（38.5）
23（29.5）
38（31.1）
42（35.6）
脳浮腫
8（25.8）
3（23.1）
12（15.4）
23（18.9）
33（28.0）
動脈管開存症
8（25.8）
1 （7.7）
12（15.4）
21（17.2）
26（22.0）
脳出血
5（16.1）
2（15.4）
11（14.1）
18（14.8）
22（18.6）
帽状腱膜下血腫
12（38.7）
7（53.8）
7 （9.0）
26（21.3）
13（11.0）
播種性血管内凝固症候群（DIC）
7（22.6）
3（23.1）
5 （6.4）
15（12.3）
23（19.5）
脳萎縮
4（12.9）
0 （0.0）
14（17.9）
18（14.8）
18（15.3）
新生児貧血
5（16.1）
3（23.1）
7 （9.0）
15（12.3）
15（12.7）
頭血腫
3 （9.7）
3（23.1）
9（11.5）
15（12.3）
13（11.0）
多嚢胞性脳軟化症
4（12.9）
1 （7.7）
5 （6.4）
10 （8.2）
15（12.7）
胎便吸引症候群
3 （9.7）
0 （0.0）
4 （5.1）
7 （5.7）
14（11.9）
新生児遷延性肺高血圧症
2 （6.5）
0 （0.0）
1 （1.3）
3 （2.5）
11 （9.3）
その他の診断名注10）
22（71.0）
7（53.8）
52（66.7）
81（66.4）
82（69.5）
注9）
診断名（重複あり）
新生児期の
診 断 注8） の
有無
計
（122）
診断なし
0
0.0
2
15.4
11
14.1
13
10.7
5
4.2
注1）「％」は、各群の分析対象事例に対する割合である。
注2）「不明」は、蘇生処置等を優先したため、出生当日に体重を測定できなかった事例である。
注3）「アプガースコア」について、「○点～○点」等と記載されているものは、点数が低い方の値とした。
注4）「疑義」は、検査エラーとされた事例を集計した。
注5）「不明」は、採取時期が不明のもの、臍帯動脈血か臍帯静脈血かが不明のものを含む。
注6）「新生児蘇生処置」は、生後28日未満に実施した人工呼吸、気管挿管、胸骨圧迫、アドレナリン投与を集計した。
注7）「人工呼吸」は、バッグ・マスク、チューブ・バッグ、マウス・ツー・マウス等である。
注8）
「新生児期の診断」は、原因分析報告書に記載されている生後28日未満の診断名であり、原因分析委員会で判断されたもの
も含む。
注9）「動脈管開存症」は、症候性でないものを含む可能性がある。
注10）「その他の診断名」は、項目としてあげた診断名以外を集計しており、低血糖や新生児一過性多呼吸等である。
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