第

３章 テーマに沿った分析

Ⅰ．テーマに沿った分析の概要
１．テーマに沿った分析について
第16回再発防止に関する報告書の分析対象事例は、本制度の補償対象となった重度脳性麻痺事例の
うち、2024年12月末までに原因分析報告書を児・保護者および分娩機関に送付した事例4,118件であ
る。
「テーマに沿った分析」では、集積された複数の事例から見えてきた知見等を中心に、深く分析す
ることが必要な事項について、テーマを選定し、そのテーマに沿って分析を行うことにより再発防止策
等を取りまとめている。

2．テーマに沿った分析の視点
「テーマに沿った分析」は、次の視点を踏まえて行う。
（1）集積された事例を通して分析を行う視点

個々の事例について分析された原因分析報告書では明らかにならなかった知見を、集積された事例を通して
「テーマに沿った分析」を行うことで明らかにする。また、産科的事象や診療行為に関すること以外にも情報伝達
や診療体制に関することなど、様々な角度から分析して共通的な因子を明らかにする。

（2）アップデートが必要と考えられる視点

分析対象事例の増加、医学の進歩に伴う各種ガイドラインや医学的知見等の更新を踏まえて、適切な手法を用
いて繰り返し分析を行い、アップデートされた情報を発信する。

（3）周知が必要と考えられる視点

産科医療の現場においては、発症自体が稀であるか否かにかかわらず妊産婦または児が重篤となる危険性が高
い産科的事象が起こる場合がある。これらについて、繰り返し注意喚起を行い周知する。

（4）実施可能な視点

多くの産科医療関係者や小児科医療関係者および関係学会・団体等が、提供された再発防止に関する情報を積
極的に活用して再発防止に取り組むことができるように、分析結果に基づき実施可能な方策を提言する。

（5）妊産婦およびその家族が認識する視点

妊産婦およびその家族が関心を持って、産科医療関係者や小児科医療関係者と共に再発防止に取り組むことが
重要である。このために、妊産婦およびその家族が認識することが重要である情報を発信する。

3．再発防止委員会からの提言・要望について
各テーマに沿った分析の結果から、同じような事例の再発防止や産科医療の質の向上に向けて必要と
考えられる内容について、「6．産科医療の質の向上に向けて」に産科医療関係者や小児科医療関係者
に対する提言、学会・職能団体や国・地方自治体に対する要望等を取りまとめている。産科医療関係者
や小児科医療関係者に対する各提言の文末は、原則として推奨の度合いの強い順に「必要である」、「勧
められる」、「望まれる（望ましい）
」としている。

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