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第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書 (52 ページ)

公開元URL http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/report/pdf/Saihatsu_Report_16_All.pdf
出典情報 第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書(3/27)《日本医療機能評価機構》
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第3章

テーマに沿った分析

Ⅱ.吸引娩出術について

産科医療補償制度ホームページ(http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/theme/management/absorption.html)
「事例紹介」に綴じ代のないもの(A3 判)を掲載している

4)胎児心拍数陣痛図

①19:43 ~20:13

3cm/ 分

[bpm]200

19:45

200

200

200

200

200

200

200

200

200

180

180

180

180

180

180

180

180

180

160

160

160

160

160

160

160

160

160

140

140

140

140

140

140

140

140

140

120

120

120

120

120

120

120

120

120

100

100

100

100

100

100

100

100

100

80

80

80

80

80

80

80

80

80

60

60

60

60

60

60

60

60

60

100

19:50
100

100

100

20:00
100

100

100

20:10
100

100

80

80

80

80

80

80

80

80

80

60

60

60

60

60

60

60

60

60

40

40

40

40

40

40

40

40

40

20

20

20

20

20

20

20

20

20

0

0

0

0

0

0

0

0

0

19:55

② 22:23 ~ 22:40
[bpm]200

180
160
140
120
100
80
60
[mmHg]100
75
50
25
0

3cm/ 分

200

200

200

200

180

180

180

180

160

160

160

160

140

140

140

140

120

120

120

120

100

100

100

100

80

80

80

80

60

60

60

60

22:25

100

100

22:30

22:35

100

75

75

75

50

50

50

50

25

25

25

25

0

0

0

0

22:25頃~

③ 22:43 ~ 22:48
[bpm]200

22:40

100

75

20:05

第3章

180
160
140
120
100
80
60
[mmHg]100
80
60
40
20
0

3cm/ 分
200

180
160
140
120
100
80
60
[mmHg]100
75
50
25
0

180
160
140
120
100
80
60

22:45
100
75
50
25
0

基線細変動減少、遅発一過性徐脈を認める

22:43頃~

変動一過性徐脈を頻繁に認める

④ 22:55 ~ 23:20
帝王切開の可能性もあるが、急激に進行しているため経腟での急速遂娩準備
[bpm]200

180
160
140
120
100
80
60
[mmHg]100
75
50
25
0

22:55

200

200

200

200

180

180

180

180

180

160

160

160

160

160

140

140

140

140

140

120

120

120

120

120

100

100

100

100

100

80

80

80

80

80

60

60

60

60

100

23:00

100

23:05

100

23:10

100

60

23:15

100

75

75

75

75

75

50

50

50

50

50

25

25

25

25

25

0

0

0

0

0

23:03頃~

48

3cm/ 分

200

基線細変動の減少を伴った高度遅発一過性徐脈、遷延一過性徐脈を認める

23:20

吸引娩出術の実施を決定

49