第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書 (52 ページ)
出典
| 公開元URL | http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/report/pdf/Saihatsu_Report_16_All.pdf |
| 出典情報 | 第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書(3/27)《日本医療機能評価機構》 |
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テーマに沿った分析
Ⅱ.吸引娩出術について
産科医療補償制度ホームページ(http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/theme/management/absorption.html)
「事例紹介」に綴じ代のないもの(A3 判)を掲載している
4)胎児心拍数陣痛図
①19:43 ~20:13
3cm/ 分
[bpm]200
19:45
200
200
200
200
200
200
200
200
200
180
180
180
180
180
180
180
180
180
160
160
160
160
160
160
160
160
160
140
140
140
140
140
140
140
140
140
120
120
120
120
120
120
120
120
120
100
100
100
100
100
100
100
100
100
80
80
80
80
80
80
80
80
80
60
60
60
60
60
60
60
60
60
100
19:50
100
100
100
20:00
100
100
100
20:10
100
100
80
80
80
80
80
80
80
80
80
60
60
60
60
60
60
60
60
60
40
40
40
40
40
40
40
40
40
20
20
20
20
20
20
20
20
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19:55
② 22:23 ~ 22:40
[bpm]200
180
160
140
120
100
80
60
[mmHg]100
75
50
25
0
3cm/ 分
200
200
200
200
180
180
180
180
160
160
160
160
140
140
140
140
120
120
120
120
100
100
100
100
80
80
80
80
60
60
60
60
22:25
100
100
22:30
22:35
100
75
75
75
50
50
50
50
25
25
25
25
0
0
0
0
22:25頃~
③ 22:43 ~ 22:48
[bpm]200
22:40
100
75
20:05
第3章
180
160
140
120
100
80
60
[mmHg]100
80
60
40
20
0
3cm/ 分
200
180
160
140
120
100
80
60
[mmHg]100
75
50
25
0
180
160
140
120
100
80
60
22:45
100
75
50
25
0
基線細変動減少、遅発一過性徐脈を認める
22:43頃~
変動一過性徐脈を頻繁に認める
④ 22:55 ~ 23:20
帝王切開の可能性もあるが、急激に進行しているため経腟での急速遂娩準備
[bpm]200
180
160
140
120
100
80
60
[mmHg]100
75
50
25
0
22:55
200
200
200
200
180
180
180
180
180
160
160
160
160
160
140
140
140
140
140
120
120
120
120
120
100
100
100
100
100
80
80
80
80
80
60
60
60
60
100
23:00
100
23:05
100
23:10
100
60
23:15
100
75
75
75
75
75
50
50
50
50
50
25
25
25
25
25
0
0
0
0
0
23:03頃~
48
3cm/ 分
200
基線細変動の減少を伴った高度遅発一過性徐脈、遷延一過性徐脈を認める
23:20
吸引娩出術の実施を決定
49