第

２章 再発防止

Ⅰ．再発防止の目的
再発防止の取組みとして、個々の事例情報を体系的に整理・蓄積し、複数の事例の分析から見えてき
た知見等による再発防止策等を提言した再発防止に関する報告書などを取りまとめている。これらの情
報を国民や分娩機関、関係学会・団体、行政機関等に提供することにより、同じような事例の再発防止
および産科医療の質の向上を図ることを目的としている（図2-Ⅰ-1）
。
産科医療関係者がこのような情報をもとに再発防止および産科医療の質の向上に取り組むことで、国
民の産科医療への信頼が高まることにつながると考えている。
図2-Ⅰ-1

再発防止に関する分析の流れ（イメージ図）

原因分析委員会

再発防止委員会

〈個々の事例の分析〉

〈集積された事例の分析〉

医学的な観点による

原因分析報告書

複数の事例の分析から
見えてきた知見等による

・再発防止に関する報告書
・再発防止委員会からの提言
（リーフレット・ポスター）
等

複数の事例
の分析から
再発防止策
等を提言

国民、加入分娩機関、
関係学会・団体、
行政機関等に提供
・ホームページでの公表
・報告書等の配布
等

Ⅱ．分析対象
分析対象は、原因分析委員会において取りまとめ、児・保護者および分娩機関に送付した原因分析報
告書等の情報である。
第16回再発防止に関する報告書の分析対象事例は、本制度の補償対象となった重度脳性麻痺事例の
うち、2024年12月末までに原因分析報告書を児・保護者および分娩機関に送付した事例4,118件であ
る。

Ⅲ．分析の方法
原因分析報告書等の情報をもとに、再発防止の視点で必要な情報を整理する。これらに基づいて、
テーマに沿った分析を行う。また、産科医療の質の向上への取組みの動向を把握する。
「第3章

テーマに沿った分析」では、集積された複数の事例から見えてきた知見等を中心に、深く

分析することが必要なテーマを選定し、そのテーマに沿って分析を行うことにより再発防止策等を取り

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