第３章

テーマに沿った分析

事例2：実施に関する指摘ありの事例
1）事例の概要

原因分析報告書より一部抜粋

（1）妊産婦に関する基本情報
分娩時年齢：30歳代
初産・経産の別：初産婦
（2）今回の妊娠経過
特記事項なし
（3）分娩経過
妊娠39週3日
22：00

陣痛開始

妊娠39週4日
3：17

陣痛発来のため入院

16：30

内診、子宮口開大8cm、展退80％、児頭の位置Sp-1cm、分娩進行あり、LDRへ移動

20：00

内診、子宮口開大9cm

21：13～

微弱陣痛の適応でオキシトシン注射液による陣痛促進開始

21：59

内診、子宮口全開大

22：25頃～ 胎児心拍数陣痛図で高度遅発一過性徐脈や高度遷延一過性徐脈を認める（P52～53胎児心
拍数陣痛図）
22：33

内診、児頭の位置Sp＋1cm、胎児心拍数陣痛図で胎児徐脈が持続するため子宮底圧迫法併
用の吸引娩出術1回目実施

22：35

子宮底圧迫法併用の吸引娩出術2回目実施

22：39

子宮底圧迫法併用の吸引娩出術3回目実施

22：48

子宮底圧迫法併用の吸引娩出術4回目実施

22：56

子宮底圧迫法併用の吸引娩出術5回目実施、排臨はするがそれ以上の児頭下降なし

23：05頃～ 胎児心拍数陣痛図で徐脈を認める
23：09

分娩停止・胎児心拍異常のため緊急帝王切開決定

23：10頃

胎児心拍数陣痛図で基線細変動消失を認める

23：35

帝王切開術により児娩出

（4）新生児経過
在胎週数：39週4日
出生体重：3,100g台
臍帯動脈血ガス分析値：pH6.6台、BE-26mmol/L台
アプガースコア：生後1分1点、生後5分1点
新生児蘇生：人工呼吸（バッグ・マスク）、胸骨圧迫

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