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第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書 (77 ページ)
出典
| 公開元URL | http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/report/pdf/Saihatsu_Report_16_All.pdf |
| 出典情報 | 第16回産科医療補償制度再発防止に関する報告書（3／27）《日本医療機能評価機構》 |
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Ⅳ．結果
図4-Ⅳ-4
胎児心拍数聴取実施事例注1）における胎児心拍数聴取に関する産科医療の質の向上を図るための指
摘があった項目
（％）
100
1
2
3
4
2013
2014
5
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2009
2010
2011
2012
2015
2016
出生年
胎児心拍数聴取
2017注2） 2018注2） 2019注2）
（年）
注3）
胎児心拍数聴取のうち、胎児心拍数の監視方法注4）（重複あり）
胎児心拍数聴取のうち、胎児心拍数陣痛図の判読と対応注5）（重複あり）
注1）「胎児心拍数聴取実施事例」は、入院から分娩までに胎児心拍数の聴取を行った事例であり、聴取の実施が不明である事例や、施設
外での墜落産、災害下で医療機器がなかったなど、やむを得ず胎児心拍数を聴取できなかった事例を除く。
注2）確定している補償対象事例のうち、原因分析報告書未送付事例は集計対象に含まない。
注3）
「胎児心拍数聴取」は、
「胎児心拍数の監視方法」または「胎児心拍数陣痛図の判読と対応」について産科医療の質の向上を図るため
の指摘があったものである。
注4）「胎児心拍数聴取のうち、胎児心拍数の監視方法」は、原因分析報告書において、分娩監視装置の装着またはドップラ等による胎児
心拍数の聴取方法について産科医療の質の向上を図るための指摘があったものであり、胎児心拍数の聴取間隔や正確な胎児心拍数
および陣痛計測を含む。
注5）「胎児心拍数聴取のうち、胎児心拍数陣痛図の判読と対応」は、原因分析報告書において、胎児心拍数陣痛図の判読と対応について
産科医療の質の向上を図るための指摘があったものであり、妊娠中に行ったノンストレステストの判読と対応も含む。
胎児心拍数聴取に関連した再発防止委員会および各関係学会・団体の主な動き*
1
2011年3月 「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2011」
発刊、
CQ410・411 を掲載
2
2011年8月 第 1 回再発防止に関する報告書発行、
テーマに沿った分析
「分娩中の胎児心拍数聴取について」
を掲載
3
テーマに沿った分析
「分娩中の胎児心拍数聴取について」
を掲載
2013年5月 第 3 回再発防止に関する報告書発行、
4
発刊、
CQ410・411 を掲載、
CQ411 の
「分娩中のレベ
2014年4月 「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2014」
ル 3・4 が持続する場合の対応」
の推奨レベルが C から B に変更
5
発刊、
CQ410・411 を掲載
2017年4月 「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2017」
＊その他の「再発防止委員会および各関係学会・団体等の動き」については、本制度ホームページの「産科医療の質の向上への取組みの
動向」に掲載している（http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/trend/）
。
産科医療の質の向上への取組みの動向
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/trend/
75
第４章
各出生年の胎児心拍数聴取実施事例に対する割合
胎児心拍数聴取に関連した再発防止委員会および各関係学会・団体の主な動き
図4-Ⅳ-4
胎児心拍数聴取実施事例注1）における胎児心拍数聴取に関する産科医療の質の向上を図るための指
摘があった項目
（％）
100
1
2
3
4
2013
2014
5
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2009
2010
2011
2012
2015
2016
出生年
胎児心拍数聴取
2017注2） 2018注2） 2019注2）
（年）
注3）
胎児心拍数聴取のうち、胎児心拍数の監視方法注4）（重複あり）
胎児心拍数聴取のうち、胎児心拍数陣痛図の判読と対応注5）（重複あり）
注1）「胎児心拍数聴取実施事例」は、入院から分娩までに胎児心拍数の聴取を行った事例であり、聴取の実施が不明である事例や、施設
外での墜落産、災害下で医療機器がなかったなど、やむを得ず胎児心拍数を聴取できなかった事例を除く。
注2）確定している補償対象事例のうち、原因分析報告書未送付事例は集計対象に含まない。
注3）
「胎児心拍数聴取」は、
「胎児心拍数の監視方法」または「胎児心拍数陣痛図の判読と対応」について産科医療の質の向上を図るため
の指摘があったものである。
注4）「胎児心拍数聴取のうち、胎児心拍数の監視方法」は、原因分析報告書において、分娩監視装置の装着またはドップラ等による胎児
心拍数の聴取方法について産科医療の質の向上を図るための指摘があったものであり、胎児心拍数の聴取間隔や正確な胎児心拍数
および陣痛計測を含む。
注5）「胎児心拍数聴取のうち、胎児心拍数陣痛図の判読と対応」は、原因分析報告書において、胎児心拍数陣痛図の判読と対応について
産科医療の質の向上を図るための指摘があったものであり、妊娠中に行ったノンストレステストの判読と対応も含む。
胎児心拍数聴取に関連した再発防止委員会および各関係学会・団体の主な動き*
1
2011年3月 「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2011」
発刊、
CQ410・411 を掲載
2
2011年8月 第 1 回再発防止に関する報告書発行、
テーマに沿った分析
「分娩中の胎児心拍数聴取について」
を掲載
3
テーマに沿った分析
「分娩中の胎児心拍数聴取について」
を掲載
2013年5月 第 3 回再発防止に関する報告書発行、
4
発刊、
CQ410・411 を掲載、
CQ411 の
「分娩中のレベ
2014年4月 「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2014」
ル 3・4 が持続する場合の対応」
の推奨レベルが C から B に変更
5
発刊、
CQ410・411 を掲載
2017年4月 「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2017」
＊その他の「再発防止委員会および各関係学会・団体等の動き」については、本制度ホームページの「産科医療の質の向上への取組みの
動向」に掲載している（http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/trend/）
。
産科医療の質の向上への取組みの動向
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/trend/
75
第４章
各出生年の胎児心拍数聴取実施事例に対する割合
胎児心拍数聴取に関連した再発防止委員会および各関係学会・団体の主な動き