（32）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）【（31）－（30）】
（33）（32）のうち定期昇給相当分
（34）（32）のうちベア等実施分【（32）－（33）】
（35）ベア等による賃金増率【（34）÷（30）】

【参考】ベースアップ評価料の賃金改善実績報告書
Ⅵ．看護補助者の基本給等に係る事項
（36）看護補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】

別添
（病院及び有床診療所）賃金改善実績報告書（令和

年度分）

（37）賃金改善しなかった場合の看護補助者の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（１）の開始月】

保険医療機関コード

（38）賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月】
（39）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）【（38）－（37）】
（40）（39）のうち定期昇給相当分
（41）（39）のうちベア等実施分【（39）－（40）】
（42）ベア等による賃金増率【（41）÷（39）】

保険医療機関名
Ⅰ．賃金改善実施期間及びベースアップ評価料算定期間
（１）賃金改善実施期間
令和
年
月
～ 令和

年

月

1

ヶ月

（２）ベースアップ評価料算定期間
令和
年
月

年

月

1

ヶ月

～ 令和

Ⅱ－１．ベースアップ評価料による収入の実績額【（２）の期間中】
（３）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による収入の実績額
（４）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）等による収入の実績額
（５）入院ベースアップ評価料による収入の実績額

円
円
円

（６）ベースアップ評価料による収入の実績額【（３）＋（４）＋（５）】

0円

※

「ベア等」とは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げをいい、定期昇給は含まない。

（７）翌年度への繰越予定額
（８）前年度からの繰越額（令和７年度分報告時のみ記載）
（９）ベースアップ評価料による収入の実績額のうち、当該年度における対象職員のベア等等及びそれに伴う賞与、
時間外手当、法定福利費等に充当すべき金額【（６）－（７）＋（８）】
（10）（９）について全てベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費等に充当しているか。
問題あり

円
円

0円

0.0 人
0 円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

Ⅶ．歯科衛生士の基本給等に係る事項（歯科診療を主とする病院、歯科大学付属病院、歯学部がある大学病院の場合に記入）
（43）歯科衛生士の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
0.0 人
（44）賃金改善しなかった場合の歯科衛生士の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
0 円
（45）賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
円
（46）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）【（45）－（44）】
0 円
（47）（46）のうち定期昇給相当分
円
（48）（46）のうちベア等実施分【（46）－（47）】
0 円
（49）ベア等による賃金増率【（48）÷（44）】
0.0 ％
Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項
（50）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】

Ⅱ－２．ベースアップ評価料による収入の繰越状況

0 円
円
0 円
0.0 ％

（51）賃金改善しなかった場合のその他の対象職種の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（１）の開始月時点】

（52）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（53）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）【（52）－（51）】
（54）（53）のうち定期昇給相当分
（55）（53）のうちベア等実施分【（53）－（54）】
（56）ベア等による賃金増率【（55）÷（51）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

※ 「ベア等」の定義はⅡ－２を参照のこと。

【ベースアップ評価料対象外職種について】※上記でベースアップ評価料対象職種に計上した職員を除く
Ⅸ ． 40歳 未 満 の 勤 務 医 師 、 勤 務 歯 科 医 師 の 基 本 給 等 に 係 る 事 項
（57）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】

※

「うち定期昇給相当分」は、【賃金改善実施期間（１）の開始月】において定期昇給を実施する場合にのみ記載すること。

（58）賃金改善しなかった場合の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（１）の開始月】

それ以外の月に定期昇給を実施する場合、もしくは定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。

（59）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月】
（60）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）【（59）－（58）】
（61）（60）のうち定期昇給相当分
（62）（60）のうちベア等実施分【（60）－（61）】
（63）ベア等による賃金増率【（62）÷（58）】

0.0 人
0 円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

Ⅹ．事務職員の基本給等に係る事項
（64）事務職員の常勤換算数（賃金改善実施期間（１）の開始月時点）
（65）賃金改善しなかった場合の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（１）の開始月）
（66）賃金改善した後の事務職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（１）の開始月）
（67）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）【（66）－（65）】
（68）（67）のうち定期昇給相当分
（69）（67）のうちベア等実施分【（67）－（68）】
（70）ベア等による賃金増率【（69）÷（65）】

0.0 人
0円
円
0円
円
0円
0.0 ％

○
※

以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。
「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。

【ベースアップ評価料対象職種について】
Ⅲ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
（11）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（12）賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（１）の開始月時点】

（13）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（14）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）【（13）－（12）】
（15）（14）のうち定期昇給相当分
（16）（14）のうちベア等実施分【（14）－（15）】
（17）ベア等による賃金増率【（16）÷（12）】
Ⅳ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項
（22）看護職員等の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（23）賃金改善しなかった場合の看護職員等の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（１）の開始月】

（24）賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月】
（25）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）【（24）－（23）】
（26）（25）のうち定期昇給相当分
（27）（25）のうちベア等実施分【（25）－（26）】
（28）ベア等による賃金増率【（27）÷（23）】

0.0 人
0 円
0 円
0 円
0 円
0 円
0.0 ％

0.0 人
0 円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

本報告書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
Ⅴ．薬剤師の基本給等に係る事項
（29）薬剤師の常勤換算数【賃金改善実施期間（１）の開始月時点】
（30）賃金改善しなかった場合の薬剤師の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（１）の開始月】
（31）賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（１）の開始月】
（32）基本給等に係る賃金改善実績額（１ヶ月分）【（31）－（30）】
（33）（32）のうち定期昇給相当分
（34）（32）のうちベア等実施分【（32）－（33）】
（35）ベア等による賃金増率【（34）÷（30）】
Ⅵ．看護補助者の基本給等に係る事項

0.0 人
0 円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

１

本報告書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅
ベースアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 本報告書において、「ベースアップ評価料」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」、「歯科外来・在宅ベースアップ評価料
（Ⅰ）」及び「入院ベースアップ評価料」のことをいう。
３ 「対象職員の常勤換算数」は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤で
ない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で
除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１とする。）
４ ベースアップ評価料対象外職種の職員について、賃金改善を実施しなかった場合には、「賃金改善しなかった場合の職員の基本給等総額
（初回届出時点の賃金改善実施期間（１）の開始月）」と「賃金改善した後の職員の基本給等総額（賃金改善実施期間（１） の開始月）」
は同額となること。

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