【参考】ベースアップ評価料の賃金改善計画書

（算定金額見込み額について）

（職種別の賃上げ計画等について）
○

※ 「基本給等総額」には、給与のうち、基本給及び決まって毎月支払われる手当の合計を計上すること。

保険医療機関コード

※ 年度更新及び区分変更等によりベースアップ評価料の賃金改善計画書を再度届出する場合、「賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等

（55）賃金改善しなかった場合の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】

保険医療機関名

総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】」には、初回届出時点における「賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等
総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】」の金額を記載すること。

※ 病院及び有床診療所（ベースアップ評価料（Ⅱ）を届出するものを除く。）においては、「Ⅲ．対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まっ

（病院及び有床診療所）賃金改善計画書（令和

年度分）

て毎月支払われる手当）に係る事項」はⅣ～Ⅷの合計により計算されるものとする。

※ 「うち定期昇給相当分」は、【賃金改善実施期間（２）の開始月】において定期昇給を実施する場合にのみ記載すること。それ以外の月に定期昇給
を実施する場合、もしくは定期昇給の制度を設けていない医療機関は「０」と記載すること。

Ⅰ．賃金引上げの実施方法及び賃金改善実施期間等
（１）賃金引上げの実施方法
令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。
令和６年度及び令和７年度において、段階的な引上げを行う。

※ 「ベア等」の定義はⅠを参照のこと。

※ 令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で同じ水準の賃金引き上げを行う場合には、「一律の引上げを行う」を選択すること。
令和６年度のベースアップ評価料による算定金額の一部を繰り越すなどして、令和５年度との比較で、令和６年度と令和７年度で段階的な賃金改
善を行う場合には、「段階的な引上げを行う」を選択すること。

（２）賃金改善実施期間
令和
年
※

月

～ 令和

年

月

1

ヶ月

令和７年度の賃金改善期間の終期については、令和８年３月を原則とするが、令和８年４月及び５月についても、ベースアップ評価料を算定し、
賃金引き上げを維持することを前提とすること。

（３）ベースアップ評価料算定期間
令和
年
月
※
※
※

以下、基本給等総額については１ヶ月当たりの額を記載してください。

【ベースアップ評価料対象外職種について】※上記でベースアップ評価料対象職種に計上した職員を除く
Ⅸ ． 40歳 未 満 の 勤 務 医 師 、 勤 務 歯 科 医 師 の 基 本 給 等 に 係 る 事 項
（54）40歳未満の勤務医師等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】

別添

～ 令和

年

月

1

ヶ月

「（３）ベースアップ評価料算定期間」中は、常にベースアップを実施する必要がある。
ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、定期昇給は含まない。
また、ベア等にはベア等を実施することにより連動して引き上がる賞与や時間外手当、法定福利費等の事業主負担の増額分についても含むことと
する。なお、業績に連動して引き上がる賞与分については含まない。

Ⅱ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み【（３）の期間中】
（４）算定金額の見込み
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み
入院ベースアップ評価料による算定金額の見込み
入院ベースアップ評価料の区分
（
算定不可
賃金改善実施期間における、入院基本料に係る算定回数の見込み
（５）令和７年度への繰越予定額（令和６年度届出時のみ記載）
（６）前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載）
（７）算定金額の見込み（繰越額調整後）【（４）－（５）＋（６）】

）

点数

0 円
0 円
0 円
- 点
0 回
0 円
0 円
0 円

※ 「（４）算定金額の見込み 入院ベースアップ評価料の区分」について、届出書添付書類からの自動転記により、
前回提出時と異なる区分が表示された場合、前回提出時と同じ区分に修正して、提出すること。
※ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加分に
充てること。

Ⅱ－２．全体の賃金改善の見込み額【（２）の期間中】
（８）全体の賃金改善の見込み額
（９）（８）のうちベア等実施分
（10）（８）のうち定期昇給相当分
（11）（８）のうちその他分【（８）－（９）－（10）】

円
円
円
0 円

※ 「賃金改善の見込み額」は、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、「賃金の改善措置が実施され
た場合の給与総額」との差分により判断すること。
※ 「ベア等」の定義はⅠを参照のこと。
※ 「（９）（８）のうちベア等実施分」は「（７）算定金額の見込み（繰越額調整後）」以上の金額とすること。
また、ベースアップ評価料収入によるベア等分のほか、ベースアップ評価料収入以外の財源を活用して、当該年度においてベア等を実施した分を

【ベースアップ評価料対象職種について】
Ⅲ．ベースアップ評価料対象職員（全体）の基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）に係る事項
（12）対象職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（13）賃金改善しなかった場合の対象職員の基本給等総額 【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（14）賃金改善した後の対象職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（15）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（14）－（13）】
（16）（15）のうち定期昇給相当分
（17）（15）のうちベア等実施分【（15）－（16）】
（18）ベア等による賃金増率【（17）÷（13）】

0.0 人
0 円
0 円
0 円
0 円
0 円
0.0 ％

Ⅳ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の基本給等に係る事項
（19）看護職員等の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（20）賃金改善しなかった場合の看護職員等の基本給等総額 【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（21）賃金改善した後の看護職員等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（22）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（21）－（20）】
（23）（22）のうち定期昇給相当分
（24）（22）のうちベア等実施分【（22）－（23）】
（25）ベア等による賃金増率【（24）÷（20）】

人
円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

Ⅴ．薬剤師の基本給等に係る事項
（26）薬剤師の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（27）賃金改善しなかった場合の薬剤師の基本給等総額 【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（28）賃金改善した後の薬剤師の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（29）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（28）－（27）】
（30）（29）のうち定期昇給相当分
（31）（29）のうちベア等実施分【（29）－（30）】
（32）ベア等による賃金増率【（31）÷（27）】

人
円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

人
円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

Ⅶ．歯科衛生士の基本給等に係る事項（歯科診療を主とする病院、歯科大学付属病院、歯学部がある大学病院の場合に記入）
（40）歯科衛生士の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（41）賃金改善しなかった場合の歯科衛生士の基本給等総額 【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（42）賃金改善した後の歯科衛生士の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（43）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（42）－（41）】
（44）（43）のうち定期昇給相当分
（45）（43）のうちベア等実施分【（43）－（44）】
（46）ベア等による賃金増率【（45）÷（41）】

人
円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

含めて記載すること。

（48）賃金改善しなかった場合のその他の対象職種の基本給等総額【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】

（49）賃金改善した後のその他の対象職種の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（50）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（49）－（48）】
（51）（50）のうち定期昇給相当分
（52）（50）のうちベア等実施分【（50）－（51）】
（53）ベア等による賃金増率【（52）÷（48）】

人
円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

Ⅹ．事務職員の基本給等に係る事項
（61）事務職員の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（62）賃金改善しなかった場合の事務職員の基本給等総額 【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（63）賃金改善した後の事務職員の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（64）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（63）－（62）】
（65）（64）のうち定期昇給相当分
（66）（64）のうちベア等実施分【（64）－（65）】
（67）ベア等による賃金増率【（66）÷（62）】

人
円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

Ⅺ． 賃 金 引 上 げ を 行 う 方 法
（68）賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（

賃金規程の見直し
）

（69）賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 本計画書において、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等」とは、「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）」及び「歯科外来・在宅ベー

Ⅵ．看護補助者の基本給等に係る事項
（33）看護補助者の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】
（34）賃金改善しなかった場合の看護補助者の基本給等総額 【初回届出時点の賃金改善実施期間（２）の開始月】
（35）賃金改善した後の看護補助者の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（36）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（35）－（34）】
（37）（36）のうち定期昇給相当分
（38）（36）のうちベア等実施分【（36）－（37）】
（39）ベア等による賃金増率【（38）÷（34）】

Ⅷ．その他の対象職種の基本給等に係る事項
（47）その他の対象職種の常勤換算数【賃金改善実施期間（２）の開始月時点】

（56）賃金改善した後の40歳未満の勤務医師等の基本給等総額【賃金改善実施期間（２）の開始月】
（57）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１ヶ月分）【（56）－（55）】
（58）（57）のうち定期昇給相当分
（59）（57）のうちベア等実施分【（57）－（58）】
（60）ベア等による賃金増率【（59）÷（55）】

人
円
円
0 円
円
0 円
0.0 ％

スアップ評価料（Ⅰ）」のことをいう。
２ 「（１）賃金引上げの実施方法」は、該当する賃金引上げの実施方法について選択すること。
なお、令和７年度に新規届出を行う場合については、「令和６年度又は令和７年度において、一律の引上げを行う。」を選択すること。
３ 「（２）賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から翌年の３月
までの期間をいう。
ただし、令和６年６月から本評価料を算定する場合にあっては、令和６年４月から開始として差し支えない。
４ 「（３）ベースアップ評価料算定期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評価料を算定開始した月）から
翌年の３月までの期間をいう。
５ 「（７）算定金額の見込み」については、対象職員のベア等及びそれに伴う賞与、時間外手当、法定福利費(事業者負担分等を含む)等の増加
分に充てること。
６ 「（８）全体の賃金改善の見込み額」については、賃金改善実施期間において、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」と、
「賃金の改善措置が実施された場合の給与総額」との差分により判断すること。
この際、「賃金の改善措置が実施されなかった場合の給与総額」についての算出が困難である保険医療機関にあっては、前年度の対象職員の
給与総額の実績を元に概算するなど、合理的な方法による計算として差し支えない。
７ 「（９）（８）のうちベア等実施分」については、ベースアップ評価料収入によるベア等分のほか、ベースアップ評価料収入以外の財源や
「看護職員処遇改善評価料」等によるベア等分を含めて記載すること。
８ 「（10）（８）のうち定期昇給相当分」については、賃金改善実施期間において定期昇給により改善する賃金額を記載すること。
なお、定期昇給とは、毎年一定の時期を定めて、組織内の昇給制度に従って行われる昇給のことをいい、ベア等実施分と明確に区別できる場
合にのみ記載すること。
９ 「（12）対象職員の常勤換算数」（以降の設問の常勤換算数についても同様の定義）は、当該時点における対象職員の人数を常勤換算で記載
すること。常勤の職員の常勤換算数は１とする。常勤でない職員の常勤換算数は、「当該常勤でない職員の所定労働時間」を「当該保険医療
機関において定めている常勤職員の所定労働時間」で除して得た数（当該常勤でない職員の常勤換算数が１を超える場合は、１）とする。な
お、対象職員とはベースアップ評価料による賃金引き上げの対象となる職種をいう。

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