(17)

(１)の「ヌ

外傷歯の保護を目的として製作した口腔内装置」を製作し、口腔内装置

を算定する場合は、当該外傷歯の受傷日を診療録に記載すること。なお、他の保険医療機
関で受傷後の処置及び暫間固定が行われた場合は、患者又はその家族等から聞きとった受
傷時の状況等を診療録に記載すること。
(18)

(１)の「ヌ

外傷歯の保護を目的として製作した口腔内装置」について、当該外傷歯

の受傷日から起算して１年を超えた場合は、算定出来ない。
(19)

(１)の「ヌ

外傷歯の保護を目的として製作した口腔内装置」について、日常生活時

の外傷歯の保護を目的とするものと運動時の外傷歯の保護を目的とするものについて別の
装置を必要とする場合には、それぞれ「口腔内装置２」を算定して差し支えない。
Ｉ０１７－１－２
(１)

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置とは、上顎及び下顎に装着し１装置として使
用するものであって、医科の保険医療機関又は医科歯科併設の保険医療機関の担当科医
師からの診療情報提供(診療情報提供料の様式に準ずるもの)に基づく口腔内装置治療の
依頼を受けた場合に限り算定する。確定診断が可能な医科歯科併設の病院である保険医
療機関にあっては、院内での担当科医師からの情報提供に基づく院内紹介を受けた場合
に限り算定する。

(２)

「１

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置１」とは、義歯床用アクリリック樹脂

により製作された口腔内装置をいう。
(３)

「２

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置２」とは、熱可塑性樹脂シート等を歯

科技工用成型器により吸引・加圧して製作又は作業模型に直接常温重合レジン等を圧接
して製作されたベースプレートを用いた口腔内装置をいう。
(４)

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置の製作に当たり印象採得を行った場合は１装
置につきＭ００３に掲げる印象採得の「２のロ

連合印象」により、咬合採得を行った

場合はＭ００６に掲げる咬合採得の「２のロの(３)
合はＭ００５に掲げる装着の「２のニの(２)

総義歯」により、装着を行った場

印象採得が著しく困難なもの」により算

定する。
(５)

口腔内装置の装着時又は装着日から起算して１月以内に、適合を図るための調整等が
必要となり、口腔内装置の調整を行った場合は、１口腔につきＩ０１７－２に掲げる口
腔内装置等調整・修理の「１のイ

(６)

口腔内装置調整１」により算定する。

製作後に患者の都合等により診療を中止した場合の請求は、第 12 部歯冠修復及び欠
損補綴の歯冠修復物又は欠損補綴物の製作後診療を中止した場合の請求と同様とする。

Ｉ０１７－１－３
(１)

舌接触補助床

舌接触補助床とは、脳血管疾患、口腔腫瘍又は口腔機能低下症等の患者であって、当
該疾患 によ る摂 食 機 能 障 害 又 は 発音 ・構 音 障害 を 有す る もの に対 し て、舌 接触 状 態等
を変化 させ て摂 食 ・ 嚥 下 機 能 、 発音 ・構 音 機能 の 改善 を 目的 とす る ために 装着 す る床
又は有 床義 歯形 態 の 補 助 床 を い う。 口腔 機 能低 下 症の 患 者に つい て は、関 係学 会 の診
断基準 によ り口 腔 機 能 低 下 症 と 診断 され て いる 患 者の う ち、 低舌 圧 （Ｄ０ １２ に 掲げ
る舌圧 検査 を算 定 し た 患 者 に 限 る。 ）に 該 当す る もの に 対し て行 っ た場合 に算 定 でき
る。

(２)「２

旧義歯を用いた場合」とは、既に製作している有床義歯の形態修正等を行って製

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