（パターン②様式イメージ）
乳幼児初回接種の実施に当たってパターン②を採る場合は、従来の初回接種用様式（２回
分）及び３回目接種用様式（１回分）をそれぞれ印刷の上、同封して発送することが考えら
れる。ただし、大きな台紙を用いることで両様式を１枚の紙に印字するといった対応や、上
記の接種券部分の寸法を変更しない限りにおいて従来の初回接種用様式のレイアウトを変
更し、３回分を１枚に印刷するといった対応をとることも差し支えない。

※自治体において必要と判断する場合は、上記のイメージのとおり、台紙の余白に接種券番
号など、任意の記載事項を印字することも考えられる。

接種済証の様式：パターン①の場合
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ ※宛名送付台紙と兼ねる様式とすること（任意）

紙質

上質紙 55～70kg ベース

必要枚数

下表（接種済証の印字内容）の情報を記載する接種済証を 1 枚

※下記の「接種済証の印字内容」が網羅されていれば、様式のサイズ、紙質等は適宜変更し
て差し支えない。

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