接種証明書の申請をする者が図 14 の申請書を作成し、提出することを基本とする
が、記載事項を追加するなど、別の様式によることも差し支えないこととする。申請書
の受理に当たっては、特に申請書のほかに提出を求めた書類と申請書の記載に齟齬が
ないかなど、記載不備がないかを確認すること。
ローマ字氏名や旅券番号等が記載される海外用の接種証明書の申請の場合、本人確
認及び記載事項確認のために、旅券（旅券に準じる渡航文書を含む。
（５）を除き以下
同じ。
）又はその写しの提示を求めること。申請者が旅券又はその写しの提示が困難な
場合、必要な記載事項が入力できないため、海外用の接種証明書の発行は行わないこと。
また、有効期限を確認することにより旅券が有効であるかを確認すること。
旅券番号等が記載されない国内用の接種証明書の申請の場合、本人確認のために、少
なくとも漢字氏名及び生年月日が記載された書類又はその写しの提示を求めること。
各市町村において保有している予防接種記録の照会のために必要な書類の提出を求
めること。また、提出書類の受理に当たっては、提出された書類により、申請者に対し
て、自市町村で接種を受けたかどうかを確認すること。
現に申請の任に当たっている者が申請者の代理人である場合に、その権限につい
て、委任状を提出する方法等により明らかにさせること。
図 14

接種証明書の申請書

表

裏

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