（参考）パターン①の場合の様式イメージ：様式 5-2-1

※自治体において必要と判断する場合は、上記のイメージのとおり、台紙の余白に１～４回
目接種の記録など、任意の記載事項を印字することも考えられる。
※１～４回目接種の記録を印字する場合は、１～４回目接種について、接種回数、接種年月
日及びメーカー／Lot No.を印字することで、本様式を１～４回目接種及びオミクロン株
対応ワクチン接種の接種済証とすることが可能である。なお、その際は、以下の点に留意
すること。
・ 接種の事実は市町村長が証明するものであることから、各項目の内容は市町村がプレ
プリントすること。
・

当該市町村において１～４回目接種の記録を確認できない場合は、該当の記載欄に

「＊」等を印字するなど、市町村以外の者による手書き記入ができない運用とすること。
・ 「＊」等を印字する場合は、１～４回目接種の履歴が存在しないものとの誤解を生ま
ないよう、欄外に「＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者か
ら発行された接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます」といった注
意書きを記載することが考えられること。
・ 必要な記載事項が網羅されていれば、レイアウトは適宜変更することが可能であるこ
と。
・ 印字のためにシステム改修を行う市町村においては、例えば、予め１～５回目分の印
字を行うことを想定してシステムの設定を行うなど、今後、更に記載すべき接種回数が
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