※1.接種済証又は母子健康手帳等の受けた予防接種の種類及びそ
共通

の年月日を証する書類
※2.副反応疑い報告書（提出があった場合のみ）
※3.医療費・医療手当請求書
通院・入院日数の欄が足りない場合は、任意で別紙を作成す
ることも可
※4.医療機関又は薬局等で作成された受診証明書
※5.領収書等の医療費を自己負担した金額がわかるもの

医療費
医療手当

※6.疾病の発病年月日及びその症状を証する医師の作成した診療
録（サマリー、検査結果報告、写真等を含む）
。ただし、アナフ
ィラキシー等の即時型アレルギー（うち、接種後４時間以内に
発症し、接種日を含め７日以内に治癒・終診したものに限る。
また、症状が接種前から継続している場合や、ワクチン接種以
外の原因によると記載医が判断した場合は含めない。）に係る請
求については様式 6-1-1 に変えることができる
※7.障害児養育年金の給付を受けている方が障害年金の申請を行
う場合は 18 歳の誕生日以降に作成された診断書であること
※8.障害児・者が予防接種法施行令別表第１、第２に定める障害
の状態に該当するに至った年月日及び予防接種を受けたことに

障害児養育年
金
障害年金
年金額変更

より障害の状態となったことを証明することができる医師の作
成した診療録（サマリー、検査結果報告、写真等を含む）
※9.施行令別表１,2 に定める他の等級に該当するに至った年月日
を証明することができる医師の作成した診療録（サマリー、検
査結果報告、写真等を含む）
※10.障害児の属する世帯全員の住民票の写し
※11.戸籍謄本（抄本）
、保険証等の障害児を養育することを明ら
かにすることができる書類
※12.埋葬許可証等の請求者が死亡した者について葬祭を行う者で
あることを明らかにすることができる埋葬許可証等の書類
※13.予防接種をうけたことにより死亡したことを証明することが

死亡一時金
葬祭料

できる医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告、写真
等を含む）
※14.請求者が配偶者以外の場合は、死亡した者の死亡の当時その
者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる住
民票等の書類
(1)死亡者と請求者が同一世帯の場合
154