なお、予診票について、この項においては、
・ 令和３年 11 月 30 日まで示していた時間外・休日加算の記入欄がない様式を、「令和
３年 11 月 30 日以前版様式」
・ 令和３年 12 月１日から令和４年５月 24 日まで示していた時間外・休日加算の記入欄
がある様式を、
「令和４年５月 24 日以前版様式」
・ 令和４年５月 25 日以降に示している新たな様式を、「令和４年５月 25 日以降版様式」
という。

令和３年 11 月 30 日以前版様式

市町村が接種等を行った場合、予診票を保存することとし、市町村に対する費用請求
は行わない。接種会場の運営を委託した場合は委託契約の内容に従い、委託費用の支払
いを行う。
市町村が、外部機関等を請求先として指定した場合の費用請求は、各自治体の取り決
めによる。

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