性別、接種履歴欄に、被接種者の情報を印字すること
パターン②の場合は、接種券の貼付け枠を設けること
（縦 33.0～35.0mm×横 63.0mm の接種券の収まるサイズ）
厚生労働省のホームページから予診票をダウンロードして印刷する際は、印刷画
面で「カスタム倍率」を選択し、倍率を 100%として印刷を行うこと。
※パターン①の場合、複写式用紙は、各都道府県国民健康保険団体連合会（以下「国
保連」という。
）における請求支払事務に当たり、OCR で読み込めない等の支障が
生じる可能性があるため、原則使用しないこと。特段の理由があり、複写式用紙に
より作成する場合は、以下の２点を遵守し、上記のパターン②の様式で作成するこ
と。
（ⅰ）１枚目の紙厚は、ノーカーボン紙（感圧紙）Ｎ６０（コピー用紙と同等、0.08mm、
55～70kg ベース）とすること。
（ⅱ）記載事項の明瞭さを考慮して、１枚目を国保連提出用とすること。
※予診票に色紙を使用したり、接種券の一部を着色したりする場合等においては、当
該加工が国保連の請求支払事務に影響を与える可能性があることから、適宜国保
連と事前調整すること。
接種券の様式
接種券の様式
項目

仕様

サイズ

接種券 1 枚当たり：縦 33.0～35.0mm×横 63.0mm

紙質

（パターン②の場合）上質紙 52～55kg ベース

糊加工

（パターン②の場合）普通粘着以上の糊

必要枚数

・１～３回目の接種を想定するため計３枚
・
（パターン②の場合）「予診のみ」の場合に利用する券を計３枚

その他

・OCR の読取りに影響のない用紙であること
・
（パターン②の場合）接種券は台紙から剥がしやすいようミシン目を入
れるなどの加工をすること

※（パターン②の場合）上記の仕様を満たす場合、市販の宛名シールを利用することは差し
支えない。
※接種券の一部を着色する場合等においては、当該加工が国保連の請求支払事務に影響を
与える可能性があることから、適宜国保連と事前調整すること。
接種券の印字内容
No

印字項目

備考

1

券種

「２」とし、破線で区切り「（□予診のみ）」と印字すること

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