て支えることが重要である。多職種連携をより実効的なものとするため、
ICT 等の活用により、患者の病状、服薬状況、口腔機能、栄養状態、ADL、
介護の状況等について、必要な情報を関係者間で平時から共有できる体制
の整備や、定期的なカンファレンス、急変時の連絡体制の整備等を行うこ
とが考えられる。
○ 多職種連携に係る取組については、在宅医療を担う関係者と入院医療を担う医
療機関との連携においても重要である。今後高齢者救急の増加が見込まれる中、
早期の在宅復帰を推進する必要があるところ、在宅医療においては、退院後早期
から、多職種の連携による支援が切れ目なく提供されることが重要である。この
ため、入院を担う医療機関と在宅医療を担う関係者との間で、退院前から多職種
による調整を行い、退院後の支援体制をあらかじめ整えておくことが重要である。
○

なお、こうした取組については、新たな地域医療構想の方向性に関わらず速や
かに進めることが重要である。

７．介護との連携
（１）基本的な考え方
① 現状と課題
○ 今後、高齢者人口の増加に伴い、医療と介護の複合ニーズを有する者、認知症
を有する者等が増加することが見込まれる。このため、入院医療、在宅医療、介
護保険施設が、それぞれの機能に応じて役割分担しつつ、連携する体制を確保す
ることが課題となる。
○

慢性期の医療需要については、療養病床、在宅医療、介護保険施設のいずれか
のみで受け止めるものではなく、訪問診療のニーズを介護保険施設の入所が補完
している場合等もあり、地域に既に存在する資源をどのように組み合わせて支え
るかという観点から検討する必要がある。
○ また、高齢者救急の増加に伴い、退院後の受け皿として介護保険施設や居宅サ
ービスを適切に活用できる体制を整備することが重要となる。このため、医療機
関と介護保険施設との間で、介護老人保健施設、介護医療院等の役割や機能の理
解を共有し、退院支援及び退院後の受入れに関する連携を進める必要がある。
○ さらに、医療と介護の複合ニーズを有する高齢者が増加する中、高齢者施設に
入所中の利用者について、状態の変化が生じた際に必要な医療を速やかに受ける
ことができる体制を確保することが重要である。このため、高齢者施設入所者の
状態悪化時に、適切な介入を行い、必要時の円滑な入院につなげられるよう、協

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