○

実際に地域で在宅医療等連携機能を担う医療機関が具体的にどのような役割
まで担うこととするのか、そうした医療機関をどの程度確保するのかについては、
地域において、在宅医療を担う診療所がどの程度確保できるか、在宅医療と同様
に慢性期の医療需要を支える療養病床や介護保険施設がどの程度存在するか等
を踏まえ、地域の実情に応じて検討していく。

③ 効率的かつ効果的な在宅医療提供体制の整備
○ 医療と介護の複合ニーズを有する高齢者の増加に伴い、地域によって今後在宅
医療の需要が増加することが見込まれる中、医療従事者の移動を要する在宅医療
の特性や、今後の医療従事者の減少の見込みも踏まえ、効率的かつ効果的な在宅
医療提供体制を整備していく必要がある。
○

こうした課題については、地域の在宅医療を提供する医療機関や訪問看護ステ
ーションに加え、多職種連携に当たっては、訪問歯科診療を行う歯科医療機関、
訪問薬剤管理指導を行う薬局等の医療資源の状況に応じて、以下のような取組を
推進することが考えられる。
・ ICT 等の活用による平時からの連携体制の構築
－ 地域の在宅医療を支える医療機関等が ICT 等を活用し、平時から在宅療養
中の患者の情報を共有することで、休日・夜間における輪番制による往診
や緊急入院の受入等において、診療内容等の引き継ぎを効率的に実施する
ことが可能となる。
・ D（to（P（with（N を含めたオンライン診療の活用
－

対面での診療を基本としつつ、状態が安定している患者の経過観察、慢性
疾患の継続的な管理等について、適切に D（to（P（with（N を含めたオンライ
ン診療を組み合わせて提供することが考えられる。これにより、患者の状
態に応じて訪問診療の頻度を調整しながら、必要な在宅医療を継続するこ
とが可能となる。
・ 遠隔モニタリング等の活用
－ 在宅療養患者のバイタルサイン、症状の変化等について、必要に応じて遠
隔モニタリングを活用することが考えられる。これにより、急変リスクの
ある患者の状態を継続的に把握し、必要な場合に訪問診療や訪問看護につ
なげていくことが可能となる。
・ 多職種連携に係る取組
－

今後、医療と介護の複合ニーズを抱える高齢者の増加が見込まれることも
踏まえ、在宅医療の提供に当たっては、医師による訪問診療・往診や訪問
看護だけでなく、訪問歯科診療、訪問薬剤管理指導、訪問リハビリテーシ
ョン、訪問栄養食事指導、訪問介護や通所リハビリテーションをはじめと
する介護保険サービス等が、患者の状態や生活の状況に応じて適切かつ一
体的に提供されるよう、多職種が連携して、地域の在宅療養患者を面とし
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