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出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00282.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織 入院・外来医療等の調査・評価分科会（令和7年度第12回 9／18）《厚生労働省》 |
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リハビリテーションに関する計画書の様式について
○ リハビリテーションに関する計画書の様式は複数あり、重複する項目が多い。
○ いずれの様式においても署名欄が設けられており、説明者や患者又はその家族等の署名が必要である。
【リハビリテーション実施計画書 （別紙様式21）】
（別紙様式21）
リハビリテーション実施計画書
性別 （ 男 ・ 女 ）
年齢 （
治療内容
患者氏名
算定病名
理学療法
併存疾患・合併症
-
不整脈
）%
脂質異常症
高尿酸血症
陳旧性心筋梗塞
（
（
（
運動機能障害
麻痺
（
（有・無）
糖尿病
慢性腎臓病
その他
筋緊張異常
感覚機能障害
喫煙
家族歴
音声発話障害
構音
（
）
）
）
）
）
）
自立
自立
自立
一部介助
一部介助
一部介助
介助
介助
介助
身長（＊１）：
基礎情報
（
栄養補給方法（複数選択可）
嚥下調整食の必要性：
（ 無
問題なし
栄養状態の評価：
【上記で「問題なし」以外に該当した場合に記載】
必要栄養量
総摂取栄養量（経口・経腸・経静脈栄養の合計（＊２））
日 )
日 )
日 )
○
言語療法
高次脳機能障害
）
）
（
聴覚
（
視覚
失語
吃音
記憶
（
精神行動障害
見当識障害
記憶障害
発達障害
自閉症
（
運動失調
表在覚
その他
注意
深部覚
（
）
失認
遂行
）
）
（
（
（
）
）
）
症
学習障害
非実施
非実施
非実施
自立
自立
注意欠陥多動性障害
一部介助
一部介助
介助
介助
）
非実施
非実施
）
）
）
使用用具及び
介助内容等
栄養（※回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する場合は必ず記入）
体重：
BMI（＊１）：
）cm
（
）kg
（
経管栄養
静脈栄養：
末梢
中心
（
））
過栄養
その他
（
経口： （
食事
） 補助食品
）
有 ：（学会分類コード
低栄養
低栄養リスク
熱量： （
熱量： （
）
）
失行
）kcal
）kcal
タンパク質量 （
タンパク質量 （
＊１：身長測定が困難な場合は省略可
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について
（通知）
• 別紙様式21
• 別紙様式21の６
• 別紙様式23
）
）
）
不随意運動
基本動作
座位保持
）
（
立位保持
）
（
）
その他
（
日常生活活動（動作） （実行状況） ※BIまたはFIMのいずれかを必ず記載
得点 開始時→現在
項目
FIM
BI
食事
→
→
整容
→
→
セルフ 清拭・入浴
→
→
ケア
更衣（上半身）
→
→
更衣（下半身）
→
トイレ
→
→
排尿コントロール
→
→
排泄
運
排便コントロール
→
→
ベッド、椅子、車椅子
動
→
移乗
トイレ
→
→
浴槽・シャワー
→
歩行
（杖・装具： ）
→
→
移動
車椅子
階段
→
→
小計 （FIM 13-91、BI 0-100）
0
→
0
0
→
0
コミュニ
理解
→
ケーション 表出
→
認
社会的交流
→
知 社会認識 問題解決
→
記憶
→
小計 （FIM 5-35）
0
→
0
合計 （FIM 18-126）
0
→
0
寝返り
起き上がり
立ち上がり
月
月
月
禁忌・特記事項
（
（
（
（
（
（
褥瘡
疼痛
その他
年
年
年
心身機能・構造 ※関連する項目のみ記載
関節可動域制限
（
拘縮・変形
（
人工呼吸器
筋力低下
（
）
気切
）L/min
循環障害
EF（
摂食嚥下障害
栄養障害
排泄機能障害
計画評価実施日（
発症日・手術日（
リハ開始日（
安静度・リスク
意識障害（ JCS ・ GCS
呼吸機能障害
酸素療法（
危険因子
高血圧症
肥満
狭心症
作業療法
歳 ）
○
リハビリテーション実施計画書
リハビリテーション実施計画書
リハビリテーション実施計画書
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて
（通知）
• 別紙19
• 別紙20
リハビリテーション総合実施計画書
リハビリテーション総合実施計画書
）kg/㎡
胃ろう
）
）
）g
）g
＊２：入院直後等で不明な場合は総提供栄養量でも可
社会保障サービスの申請状況 ※該当あるもののみ
要介護状態区分等
申請中
要支援状態区分
要介護状態区分
１
（
身体障害者手帳
１
（
２
２
３
）
４
目標（１ヶ月）
治療方針（リハビリテーション実施方針）
リハ担当医
理学療法士
言語聴覚士
管理栄養士
説明者署名
精神障害者
療育手帳・愛護手
その他（難病等）
保健福祉手帳
５
）
種
級
目標（終了時）
級
障害程度
予定入院期間
(
退院先
(
長期的・継続的にケアが必要
)
)
治療内容（リハビリテーション実施内容）
主治医
作業療法士
看護師
社会福祉士
説明を受けた人：本人、家族
署名
（
)
説明日：
年
月
日
やむを得ない理由がある場合に限り、計画書の内容等を説明
した上で、説明内容及びリハビリテーションの継続について
同意を得た旨を診療録に記載することにより、患者又はその
家族等の署名を求めなくても差し支えないこととされている。
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○ リハビリテーションに関する計画書の様式は複数あり、重複する項目が多い。
○ いずれの様式においても署名欄が設けられており、説明者や患者又はその家族等の署名が必要である。
【リハビリテーション実施計画書 （別紙様式21）】
（別紙様式21）
リハビリテーション実施計画書
性別 （ 男 ・ 女 ）
年齢 （
治療内容
患者氏名
算定病名
理学療法
併存疾患・合併症
-
不整脈
）%
脂質異常症
高尿酸血症
陳旧性心筋梗塞
（
（
（
運動機能障害
麻痺
（
（有・無）
糖尿病
慢性腎臓病
その他
筋緊張異常
感覚機能障害
喫煙
家族歴
音声発話障害
構音
（
）
）
）
）
）
）
自立
自立
自立
一部介助
一部介助
一部介助
介助
介助
介助
身長（＊１）：
基礎情報
（
栄養補給方法（複数選択可）
嚥下調整食の必要性：
（ 無
問題なし
栄養状態の評価：
【上記で「問題なし」以外に該当した場合に記載】
必要栄養量
総摂取栄養量（経口・経腸・経静脈栄養の合計（＊２））
日 )
日 )
日 )
○
言語療法
高次脳機能障害
）
）
（
聴覚
（
視覚
失語
吃音
記憶
（
精神行動障害
見当識障害
記憶障害
発達障害
自閉症
（
運動失調
表在覚
その他
注意
深部覚
（
）
失認
遂行
）
）
（
（
（
）
）
）
症
学習障害
非実施
非実施
非実施
自立
自立
注意欠陥多動性障害
一部介助
一部介助
介助
介助
）
非実施
非実施
）
）
）
使用用具及び
介助内容等
栄養（※回復期リハビリテーション病棟入院料１を算定する場合は必ず記入）
体重：
BMI（＊１）：
）cm
（
）kg
（
経管栄養
静脈栄養：
末梢
中心
（
））
過栄養
その他
（
経口： （
食事
） 補助食品
）
有 ：（学会分類コード
低栄養
低栄養リスク
熱量： （
熱量： （
）
）
失行
）kcal
）kcal
タンパク質量 （
タンパク質量 （
＊１：身長測定が困難な場合は省略可
診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について
（通知）
• 別紙様式21
• 別紙様式21の６
• 別紙様式23
）
）
）
不随意運動
基本動作
座位保持
）
（
立位保持
）
（
）
その他
（
日常生活活動（動作） （実行状況） ※BIまたはFIMのいずれかを必ず記載
得点 開始時→現在
項目
FIM
BI
食事
→
→
整容
→
→
セルフ 清拭・入浴
→
→
ケア
更衣（上半身）
→
→
更衣（下半身）
→
トイレ
→
→
排尿コントロール
→
→
排泄
運
排便コントロール
→
→
ベッド、椅子、車椅子
動
→
移乗
トイレ
→
→
浴槽・シャワー
→
歩行
（杖・装具： ）
→
→
移動
車椅子
階段
→
→
小計 （FIM 13-91、BI 0-100）
0
→
0
0
→
0
コミュニ
理解
→
ケーション 表出
→
認
社会的交流
→
知 社会認識 問題解決
→
記憶
→
小計 （FIM 5-35）
0
→
0
合計 （FIM 18-126）
0
→
0
寝返り
起き上がり
立ち上がり
月
月
月
禁忌・特記事項
（
（
（
（
（
（
褥瘡
疼痛
その他
年
年
年
心身機能・構造 ※関連する項目のみ記載
関節可動域制限
（
拘縮・変形
（
人工呼吸器
筋力低下
（
）
気切
）L/min
循環障害
EF（
摂食嚥下障害
栄養障害
排泄機能障害
計画評価実施日（
発症日・手術日（
リハ開始日（
安静度・リスク
意識障害（ JCS ・ GCS
呼吸機能障害
酸素療法（
危険因子
高血圧症
肥満
狭心症
作業療法
歳 ）
○
リハビリテーション実施計画書
リハビリテーション実施計画書
リハビリテーション実施計画書
基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて
（通知）
• 別紙19
• 別紙20
リハビリテーション総合実施計画書
リハビリテーション総合実施計画書
）kg/㎡
胃ろう
）
）
）g
）g
＊２：入院直後等で不明な場合は総提供栄養量でも可
社会保障サービスの申請状況 ※該当あるもののみ
要介護状態区分等
申請中
要支援状態区分
要介護状態区分
１
（
身体障害者手帳
１
（
２
２
３
）
４
目標（１ヶ月）
治療方針（リハビリテーション実施方針）
リハ担当医
理学療法士
言語聴覚士
管理栄養士
説明者署名
精神障害者
療育手帳・愛護手
その他（難病等）
保健福祉手帳
５
）
種
級
目標（終了時）
級
障害程度
予定入院期間
(
退院先
(
長期的・継続的にケアが必要
)
)
治療内容（リハビリテーション実施内容）
主治医
作業療法士
看護師
社会福祉士
説明を受けた人：本人、家族
署名
（
)
説明日：
年
月
日
やむを得ない理由がある場合に限り、計画書の内容等を説明
した上で、説明内容及びリハビリテーションの継続について
同意を得た旨を診療録に記載することにより、患者又はその
家族等の署名を求めなくても差し支えないこととされている。
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