【事業計画の達成状況】（事業報告書 P25～P26）
ⅰ）資格点検と外傷点検の推進による医療費適正化
資格点検1について資格点検エラーで抽出したレセプトのチェックを 65,911 件、外傷点検2
について対象者へ負傷原因の照会を 674 件行いました。
ⅱ）外部委託による効果的なレセプト点検の推進
協会は、レセプトの審査を社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）に委託
して実施しており、支払基金による審査の後、船員保険部において内容点検 3・資格点検・外
傷点検を行っています。
船員保険部が行うレセプト点検のうち、内容点検については外部事業者に委託して実施し
ています。2024（令和 6）年度についても外部事業者が内容点検査定額 4向上に積極的に取り
組むよう査定率5に応じた委託費を支払う契約としました。また、点検に当たっては外部事業
者と協議を行い、両者が合意した内容点検査定額を目標額として設定し、計画的に点検を行
うよう取組を行いました。目標を達成しなかった月については外部事業者へ状況をヒアリン
グし、内容点検査定額が向上するよう点検方法を工夫しました。
このような取組の結果、船員保険部による内容点検査定額は、2024 年度は 2023（令和 5）
年度を約 334 万円下回る約 1,743 万円、査定率は 0.094％（2023 年度より 0.017％ポイント
減）、被保険者一人当たりのレセプト内容点検効果額 6は 194.4 円（2023 年度は 226.8 円）と
前年度の数値には及ばなかったものの過去 3 年度結果の平均値であるＫＰＩ（183 円以上）を
11.4 円上回りました。
なお、支払基金１次審査の査定率は 0.345％（2023 年度より 0.105％ポイント増）であり、
船員保険部の査定率との合計は 0.440％（2023 年度より 0.089％ポイント増）でした。
また、2024 年度の委託費用は約 620 万円（2023 年度より約 153 万円減）であり、内容点検
査定額から委託費用を差し引いた内容点検効果額は、約 1,123 万円でした。
ⅲ）支払基金改革の進捗を踏まえたレセプト内容点検方法の検討
支払基金では 2021（令和 3）年 9 月審査分から AI によるレセプトの振り分けを実施してい
ますが、支払基金の審査において振り分けられた、「判断の明らかなレセプト 7」「目視対象レ
セプト8」「目視対象外レセプト 9」別に再審査請求結果を分析したところ、「目視対象外レセプ
ト」についても査定につながる事例があることがわかっています。そのため、「目視対象レセ
プト」の点検のみならず、「目視対象外レセプト」に関しても支払基金がチェックできていな

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資格点検とは、加入者の受診時点での受給資格の有無を確認する点検です。
外傷点検とは、保険診療の対象となった傷病（外傷）の負傷原因を確認する点検です。
3
内容点検とは、請求内容等を確認する点検であり、単月点検、突合点検、縦覧点検があります。
4
内容点検査定額とは、船員保険部のレセプト点検を経て支払基金へ再審査請求が行われたレセプトのうち、支払基金での査定
が確定した金額を集計したものであり、支払基金における一次審査分は含みません。
5
査定率は、査定額÷船員保険の医療費総額により算出しています。
6
内容点検効果額は、「内容点検査定額-外部委託費用」により算出しています。
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「判断の明らかなレセプト」とは、医学的判断を必要としない基本診療料等（再診料と処方箋料だけで構成等）の組合せから
なるレセプトのことです。
8
「目視対象レセプト」とは、入院レセプト、コンピュータチェックにより抽出されたレセプト、支払基金ＡＩにより目視対象
として振り分けられたレセプト等のことです。
9
「目視対象外レセプト」とは、支払基金ＡＩにより振り分けられ人の目を経ずに審査が終了するレセプトのことです。
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