④効果的なレセプト点検の推進
【事業計画】
・

レセプトの資格点検業務、外傷点検業務を着実かつ確実に実施し、医療費の適正化に取
り組む。

・

レセプトの内容点検業務については、効果的なレセプト点検を促進するための条件を付
し、外部委託により実施する。

・

社会保険診療報酬支払基金の「支払基金業務効率化・高度化計画」に基づく支払基金改
革（ICT を活用した審査事務の効率化・高度化、審査結果の不合理な差異の解消等）の進捗
状況を注視し、今後のレセプト点検方法のあり方を検討する。

【KPI 実績】
KPI

KPI 数値

結果

対計画値

183 円

194.4 円

106.2％

評価

令和６年度

令和５年度

方法

自己評価

最終評価

定量

Ｂ

Ａ

被保険者一人当たりのレセプト内容点検効果額を過
去３年度の平均値以上とする
（※）被保険者一人当たりのレセプト内容点検効果
額＝（レセプト点検により査定（減額）した額－レセ
プト内容点検の外部委託に要した額）÷被保険者数

【自己評価】
令和６年度評価項目

重要度

④効果的なレセプト点検の推進

困難度

【自己評価の理由】
○

資格点検エラーで抽出したレセプトのチェック、及び外傷点検対象者へ負傷原因の照会を
行った。

○

2024（令和 6）年度についても外部事業者が査定額向上に積極的に取り組むよう査定率に
応じた委託費を支払う契約とした。

○

さらに、
「原審どおり（支払基金の審査どおり）」の割合を減少させるため、事業者の選定
方法を 2025（令和 7）年 1 月以降は、再審査総件数に占める査定件数割合等を評価項目とし
た総合評価落札方式に変更した。

○

また、業績評価検討会の指摘事項も踏まえ、内容点検にあたって外部事業者と協議を行い、

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