13．診療報酬の調整等について
問 13－１ 退院時に診断群分類区分が確定した時に、差額を調整する必要が
生じた場合の一部負担金はどのように算定するのか。
（答）差額の調整に係る点数は退院月の請求点数と合算するため、その合算点数
を基礎として一部負担金を算定する。
問 13－２ 包括評価の対象患者に関する高額療養費の額はどのように算定す
るのか。
（答）高額療養費の額は、従来どおり、各月の請求点数に応じて算定する。
問 13－３ 診断群分類区分の変更に伴う差額を調整する場合は、請求済みの
診療報酬明細書の返戻、高額療養費の再計算等は必要か。
（答）診断群分類点数表のみで算定する場合は、診断群分類点数表による請求額
も月ごとに確定するため、請求済みの診療報酬明細書の返戻、高額療養費の
再計算等は必要ない。
問 13－４ 切迫早産で入院し診断群分類点数表により算定した後、自費で分
娩を行った患者が、分娩後に引き続き、分娩の合併症により診断群分類点
数表により算定することとなった場合において、診断群分類点数表による
算定の起算日は、分娩後の合併症により医療保険の適用となった日となる
のか。
（答）そのとおり。
問 13－５ 入院の途中で先進医療や治験等の評価療養の対象となった場合、
包括評価の対象外となる時期はいつか。また、その後先進医療や治験等を
終了した場合は再び包括評価の対象となるのか。
（答）診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をもって一の
入院期間において統一するため、当該入院全てを医科点数表に基づき再請
求する。
問 13－６ 臓器移植や治験等の実施を予定して入院し、前月は医科点数表に
より請求していたが、患者の容態の急変等により実施しないことが決定さ
れた場合には、どのように算定するのか。
（答）診療報酬の請求方法は、患者の退院時に決定された請求方法をもって一の
入院期間において統一するため、退院時に診断群分類区分に該当する場合
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