・チェックリストの項目のうち、指導や連携に活用しにくかった項目はありましたか。
あった／なかった
該当する項目（意見記入欄あり）
① 年齢・確認書類
② UPSI の状況
③ 妊娠の可能性
④ 禁忌
⑤ 慎重投与
⑥ 相互作用
⑦ 性感染症
⑧ 異所性妊娠・流産
⑨ その他
⑩ 販売可否判断
⑪ 3 週間後の妊娠の有無の確認方法
⑫ 必要となった事項
・購入希望者が記入する「事前質問票」は役に立ちましたか。
そう思う／ややそう思う／どちらでもない／あまりそう思わない／そう思わない
・事前質問票の項目のうち、可否判断や指導に活用しにくかった項目はありましたか。
あった／なかった
該当する項目（意見記入欄あり）
① 妊娠が心配な性交の日時
② 妊娠が心配な理由を教えてください。
③ 生理（月経）の状況
④ 以下の期間に性交がありましたか。
⑤ 身体の状況について、あてはまるものをすべて選んでください。
⑥ これまでに医薬品や食品で、体調が悪くなったことはありますか（アレルギーなど）
。
⑦ 現在、服用している医薬品、摂取している健康食品はありますか。
⑧ 現在、以下のような症状はありますか。
⑨ 避妊のために低用量ピルを服用したことはありますか。
⑩ 緊急避妊をおこなったことがありますか。
⑪ 妊娠・出産歴についてお書きください。
⑫ 産婦人科を受診したことはありますか。
６．資材について
・役に立った資材を選択してください。（あてはまるものすべて）
・お薬情報提供文書、服用前の説明文書
・緊急避妊薬に関する紹介文書（産婦人科医向け）
・レボノルゲストレル錠のリーフレット
・
「みんな de まなぼう！緊急避妊」
（富士製薬）
・ワンストップ支援センターの連絡先「緊急避妊薬を服用された方へ」
（富士製薬）
・資材について、ご意見がありましたらお書きください。
７．研修について
・2024 年 9 月に受講した追加の研修は役に立ちましたか。
はい／ いいえ／どちらともいえない
特に約に立った内容（複数選択可）
・月経、月経異常、ホルモンの調節機序
・妊娠と中絶
・日本における妊娠の現状と避妊法の選択
・緊急避妊
・SRHR
・研修に関するご意見、拡充すべき内容などがありましたらお書きください。
８．プライバシー確保の方法について
・緊急避妊薬販売に係る面談等を実施した主な場所
・個室
・個室ではない場所
プライバシー確保の方法（複数選択可）
間仕切りの設置／環境音楽などで販売時の会話内容を遮断／来局者の少ない時間帯など対応時
間の工夫／その他）

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