巻末資料④-3 服用前の説明事項・同意書（研究計画第Ⅱ期版） ※Ⅱ期以降変更なし
緊急避妊薬販売に係る環境整備のためのモデル的調査研究（令和 6 年度版）

レボノルゲストレル錠を服用予定の方へ

服用前の説明事項
以下の事項について不明なことがあれば、薬剤師に質問してください。
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購入後、薬剤師の面前で服用していただきます。

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この薬を服用しても、完全に妊娠が回避できるものではなく、妊娠・異常妊娠となる場合もあります。

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この薬の効果は、服用後すぐにわかるわけではありません。３週間後に妊娠検査薬又は産婦人科受診によ
り、妊娠の有無を必ず確認してください。予定の確認方法： □妊娠検査薬 □産婦人科医受診

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服用後、妊娠の有無にかかわらず出血することがあります。出血があっても生理とは限りません。

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生理と生理の間の日数（月経周期）や生理時の出血量に一時的な変化が見られることがあります。

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服用後、頭痛、めまい、腹痛、倦怠感、眠くなるなどの症状があらわれることがあります。また、一時的
ですが気持ちが悪くなったり、吐いたりする場合があります。この薬を服用後２時間以内に吐いてしまっ
た場合は、購入した薬局にすぐに相談してください。

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セイヨウオトギリソウ（セントジョーンズ・ワート）含有のサプリメントやハーブの摂取はしないように
気をつけてください。

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この薬を服用しても、性感染症の予防にはなりません。心配な場合は医師に相談してください。

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服用後も無防備な性交が行われた場合、妊娠する可能性が高まるので、妊娠を避けたいのであれば、服薬
後次回きちんとした生理開始までに性交を持たないか、適切な避妊を行ってください。自分に合った避妊
法については、医師または薬剤師に相談してください。

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下腹部の痛みや不正出血があった場合には、流産ないしは子宮外妊娠などの異常妊娠の可能性があるので
速やかに産婦人科を受診してください。

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授乳中の方：
・この薬の成分は母乳中に移行するため、授乳中の方は、服用後少なくとも 24 時間は授乳しないでくださ
い。

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経口避妊薬（低用量ピル）の飲み忘れたために緊急避妊薬を服用した方：
・緊急避妊薬を服用後、12 時間以内に低用量ピルを再開してください。その際には、消退出血が遅れる可能
性があります。

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薬剤師から「今回よりも前の性交で妊娠した可能性を、現時点では否定できない」と言われた方：
・今回よりも前の性交で妊娠した可能性を現時点では妊娠検査薬で否定できないため、服用３週間後に妊娠
検査薬又は産婦人科受診により、妊娠の有無を必ず確認してください。
・妊娠している場合、妊娠初期に服用することになりますが、この薬の服用によって胎児の奇形、流産等の
発現割合は、服用していない場合と比較して差は認められていません（服薬の有無にかかわらず、胎児の
先天異常は一定割合存在します）。
説明した薬剤師の氏名

服用前の同意書
上記の説明を理解しました。
年

月

日
氏

（服用予定者が 18 歳未満の場合）

名

（自著）

保護者等の氏名（自著）